Ginekologia wieku rozwojowego
Grażyna Jarząbek
Ginekologia dziecięca i dziewczęca- wyodrębniła się z ginekologii ogólnej ze względu na odmienności dotyczące fizjologii i patologii narządów płciowych pacjentek w wieku rozwojowym.
Ginekologia wieku rozwojowego zajmuje się pacjentkami od okresu noworodkowego aż do osiągnięcia dojrzałości.
PROBLEMATYKA GINEKOLOGII WIEKU ROZWOJOWEGO
ZABURZENIA ROZWOJU CIELESNO-PŁCIOWEGO
ZABURZENIA MIESIĄCZKOWANIA U DZIEWCZĄT
WRODZONE WADY ROZWOJOWE ŻEŃSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH
ZAPALENIA I ZAKAŻENIA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH U DZIEWCZĄT
GUZY i TORBIELE NARZĄDÓW PŁCIOWYCH
PROBLEMY ROZWOJU PSYCHOSEKSUALNEGO(EDUKACJA SEKSUALNA, ANTYKONCEPCJA, PROBLEM DZIECI WYKORZYSTYWANYCH SEKSUALNIE, CIĄżA I PORÓD U MŁODOCIANEJ
Konsekwencją postępu wiedzy o rozwoju osobniczym (ontogenetycznym)
i oddziaływaniach środowiska zewnętrznego na rozwijające się dziecko jest wyodrębnienie się nowej dziedziny nauki auksologii (gr.auksein-rosnąć, rozwijać się)
Ginekologia wieku rozwojowego posługuje się metodami badań auksologicznych
ROZWÓJ PŁCIOWY (SEKSUALNY)=
ROZWÓJ SOMATYCZNY
+
ROZWÓJ PSYCHOSEKSUALNY
Metody oceny stadium rozwoju w ginekologii wieku rozwojowego
Szybkość wzrastania (siatki centylowe), TABELE NORM
Wiek kostny
Wiek ginekologiczny (ilość lat od menarche)
Ocena stadium pokwitania wg skali Tannera Skala Tannera odnosi się do stadium rozwoju gruczołów sutkowych, owłosienia pachowego i łonowego.
BADANIE GINEKOLOGICZNE Z OCENĄ USG wielkości i proporcji macicy (trzon/szyjka),grubości endometrium, struktury jajników obecności pęcherzyków jajnikowych
OCENA ESTROGENIZACJI ŚLUZÓWKI N.PŁCIOWYCH
Badanie ginekologiczne dziewcząt
powinno być poprzedzone badaniem pediatrycznym: oceną stanu ogólnego, sylwetki,masy ciała, wzrostu,stadium rozwoju.
Badanie ginekologiczne
I.badanie podmiotowe:wywiad
II.badanie przedmiotowe:
zewnętrzne (oglądanie, palpacja, opukiwanie, osłuchiwanie)!badanie gruczołów sutkowych
wewnętrzne (per vaginam, per rectum, wziernikowanie)
Badanie ginekologiczne dziewcząt zazwyczaj nie wymaga stosowania znieczulenia.
Badanie ginekologiczne dziewcząt
Ocena zewnętrznych narządów płciowych, wizualizacja pochwy, szyjki macicy, palpacja okolicy wewnętrznych narządów płciowych per rectum lub per vagina (uno digito).
Śluzówka pochwy u dziewcząt przed pokwitaniem jest cienka, żywoczerwona, w okresie pokwitania ulega pogrubieniu staje się bladoróżowa-estrogenizacja.
U dziewcząt przed menarche prawidłowa wielkość łechtaczki wynosi 3mm w wymiarze poprzecznym i 5mm na długość.
Postrzępienie zwłaszcza okolicy tylnego „wędzidełka” warg sromowych
wraz z współwystępującym stanem zapalnym może być objawem wykorzystania
Otwór w błonie dziewiczej zazwyczaj jest pierścieniowaty, półksiężycowaty, ale może być też dwuokienkowy, sitowaty, wreszcie !”hymen imperforatus”.
Zniekształcony, nieregularny otwór błony dziewiczej może świadczyć o przebytym urazie np. molestowaniu seksualnym.
W badaniu zewnętrznych narządów płciowych i okolicy odbytu ważna jest ocena higieny, stanu skóry i śluzówki,m. in.dla wykluczenia zmian mogących wynikać
z molestowania seksualnego (objawy chorób przenoszonych drogą płciową,ślady przemocy: krwiaki, zadrapania i in.
Stwierdzenie wydzieliny z narządów płciowych wymaga zróżnicowania prawidłowego ”fluor pubertalis” od upławów- pobranie wymazu do badań mikrobiologicznych.
W badaniu ginekologicznym dziewcząt istotna jest ocena palpacyjna okolicy pachwinowej-powiększone węzly w stanach zapalnych, a w przypadku obojnactwa-obecność gonad (jąder)
Ocena stadium pokwitania według skali Tannera
Skala Tannera odnosi się do stadium rozwoju gruczołów sutkowych, owłosienia pachowego i łonowego.
Rozwój narządów płciowych uwarunkowany jest aktywnością osi podwzgórze-przysadka-jajnik.
Badanie ginekologiczne dziewcząt-gruczoły sutkowe
Ocena gruczołów sutkowych polega na oglądaniu, badaniu palpacyjnym, ewentualnie USG i rzadko biopsji. Ważne jest wykluczenie palp.zmian patologicznych, wycieku z brodawek, określenie kształtu,symetrii gruczołów, wielkości brodawek
w odniesieniu do skali Tannera.
Badanie rozwoju gruczołów sutkowych wg.skali Tannera
1. Brak rozwoju tkanki gruczołowej,gruczoł płaski tzw.dziecięcy.
2.Stadium „pączka”-początek rozwoju tkanki gruczołowej-uniesienie otoczki i brodawki.
3.Powiększenie tkanki gruczołowej na kształt stromego pagórka;otoczka uniesiona nad pagórkiem, pigmentacja otoczki i brodawki.
4. Stadium„dziewczęce”-rozwijające się gruczoły otoczki tworzą wtórny wzgórek ponad poziomem gruczołu sutkowego,wzmożenie pigmentacji brodawki i otoczki.
5.Stadium „dojrzałości” -pełne wykształcenie gruczołów, spłaszczenie otoczki do pozostałego konturu gruczołu
Ginekolog powinien zanotować w dokumentacji stadium rozwoju płciowego według skali Tannera, wielkość łechtaczki, rodzaj błony dziewiczej, ocenę estrogenizacji śluzówki pochwy, stan higieniczny.
Rozwój narządów płciowych uwarunkowany jest aktywnością osi podwzgórze-przysadka-jajnik.
Etapy objawów pokwitania dziewcząt
fluor pubertalis
thelarche
pubarche
adrenarche
menarche (ok.12-13 r.ż.)-wystąpienie menarche nie oznacza dojrzałości
Kryteria dojrzałości dziewcząt wg. Lauritzena (1982)
wiek ginekologiczny 3-5 lat po menarche
cykle owulacyjne
wiek kostny > 13,6 lat
stadium Tannera > T3P3
LH/FSH ok. 1
progesteron > 5 ng/ml
estradiol >30 pg/ml
LH po GnRH > 200% wartości wyjściowej
Przyczyny krwawień z narzadów płciowych u dziewcząt
zaburzenia endokrynologiczne
zaburzenia krzepnięcia
zmiany organiczne narządów płciowych
ogólnoustrojowe choroby układowe
przyczyny jatrogenne (leczenie hormonalne,terapia antykoagulantami,neuroleptyki)
urazy
powikłania ciąży młodocianej
Warunki eumenorrhoea* u dziewcząt (*cykle co 28 dni; długość trwania krwawienia 3-4 dni;
utrata krwi 30 - 80 ml)
zachowana, prawidłowa regulacja podwzgórzowo-przysadkowa
prawidłowo zbudowany jajnik z prawidłowo wykształconym aparatem pęcherzykowym
endometrium prawidłowo reagujące na działanie hormonów sterydowych
prawidłowa funkcja tarczycy i nadnerczy
odpowiednia masa ciała
Zaburzenia miesiączkowania u dziewcząt
(w wieku ginekologicznym do +3 powinny być regularne cykle)
oligomenorrhoea - u 33% do 2 lat po menarche
polymenorrhoea
hypermenorrhoea
metrorrhagia juvenilis
algo- dysmenorrhoea
METRORRHAGIA JUVENILIS
Sanfilippo JS, 1985
nieprawidłowe krwawienie maciczne przy nieobecności organicznych przyczyn krwawienia
jest to krwawienie czynnościowe
Zaburzenia miesiączkowania u dziewcząt
(w wieku ginekologicznym do +3 powinny być regularne cykle)
oligomenorrhoea - u 33% do 2 lat po menarche
polymenorrhoea
metrorrhagia juvenilis
hiperprolaktynemia
niedomoga lutealna
cykle bezowulacyjne
Przyczyny układowe krwawień z narzadów płciowych u dziewcząt
rzadko są przyczyną krwawień młodocianych
zaburzenia funkcji nerek
choroba nowotworowa: spadek liczby płytek i fibrynogenu
zaburzenia funkcji wątroby
- deficyt wit. K-zależnych czynników krzepnięcia (II,VII,IX, X)
deficyt fibrynogenu i plazminogenu
nieprawidłowy metabolizm estrogenów
proliferacja endometrium
Przyczyny organizne krwawień
z narzadów płciowych u dziewcząt
urazy
zapalenia
ciało obce
Nowotwory
wady rozwojowe
endometrioza
u 28-36% dziewcząt z endometriozą występuje DUB
Przyczyny endokrynologiczne krwawień
z narządów płciowych u dziewcząt
cykle bezowulacyjne
niedomoga lutealna
nowotwory czynne hormonalnie wydzielające hormony sterydowe
zespół Cushinga
WPN
niewydolność kory nadnerczy, guzy nadnerczy
niedoczynność tarczycy
Krwawienia z macicy u dziewcząt -przyczyny hematologiczne
w hemostazie miejscowej udział biorą m.in. płytki krwi i fibryna
trombocytopenie, niedobory czynników krzepnięcia
„u 19% dziewcząt stwierdzono zaburzenia krzepnięcia”
Claessens EA
u 45% dziewcząt z krwotokiem podczas menarche stwierdzono zaburzenia krzepnięcia
najczęściej:
ITP (Idiopathic trombocytopenic purpura)
choroba von Willebranda
choroba Glanzmana
białaczki
PROBLEMY ROZWOJU PSYCHOSEKSUALNEGO
Integralną częścią rozwoju płciowego człowieka jest rozwój psychoseksualny
Freud po raz pierwszy zwrócił uwagę na fakt, że „dziecko jest istotą seksualną”,
że już od początku życia człowieka zaczyna się jego rozwój psychoseksualny.
Aktywność seksualna dziewcząt
U podłoża wzrostu aktywności seksualnej w okresie pokwitania leży dynamiczny rozwój neuroendokrynny mózgowia .
W wyniku dynamicznego rozwoju neuroendokrynnego mózgowia dochodzi do rozwoju somatycznego i psychoemocjonalnego.
W okresie tym zaczyna się dynamiczny rozwój ośrodków i mechanizmów regulacji reakcji seksualnych.
„jesteśmy w samym środku epidemii chorób przenoszonych drogą płciową.
Uderzają one w każdą grupę etniczną i społeczną, a ofiarą ich padają najczęściej pacjenci w wieku 15-20lat.”
Bongiovani
STD-znaczenie infekcji HPV
u dziewcząt
Istnieją niepodważalne dowody związku między wczesnym rozpoczęciem życia płciowego a ryzykiem rozwoju raka szyjki macicy-niedojrzały, metaplastyczny nabłonek szyjki macicy jest szczególnie wrażliwy na działanie onkogenne HPV
Przyczyny wzrostu częstotliwości chorób przenoszonych drogą płciową
u młodocianych (85%STD dotyczy osób poniżej 25lat,50 %STD u osób w wieku 15-19 lat)
Obniżenie wieku inicjacji seksualnej
Wzrost aktywności seksualnej młodzieży przy niskim poziomie edukacji seksualnej
Częste zmiany partnerów
*Częste infekcje bezobjawowe prowadzą do opóźnienia rozpoznania
PROBLEM CIAŻY MŁODOCIANYCH
Młodociane ciężarne to grupa kobiet wymagających w okresie przedporodowym szczególnych działań edukacyjnych.
Planując je pamiętać należy o specyficznych potrzebach dziewcząt, mogących także wynikać z zaniedbań żywieniowych, konfliktów z rodziną i partnerem, często trudnych warunków bytowych.
Problemy związane z ciążą młodocianej:
prawne (ciąża w wyniku:gwałtu,współżycia nieletniej nieletniej i niepełnosprawnej)
psychologiczne (lęk przed porodem,
lęk o los swój i dziecka, problemy rodzinne, szkolne, partnerskie i inne)
medyczne- (np. niedojrzałość psychofizyczna ciężarnej, niska urodzeniowa masa ciała noworodka )
Przemoc seksualna wobec dzieci
wg. WHO
nadużywanie dzieci w celu uzyskania przyjemności seksualnej przez osoby od nich starsze lub dorosłe, jest, obok przemocy fizycznej, emocjonalnej i zaniedbywania, najcięższym w skutkach wymiarem krzywdzenia dziecka.
ZAPALENIA I ZAKAŻENIA
JAKO PROBLEM GINEKOLOGII WIEKU ROZWOJOWEGO
Lokalizacja zapaleń narządów płciowych zależy od wieku pacjentki
HISTORIA BADAŃ EKOSYSTEMU POCHWY
-1892 Doderlein opisał Lactobacilli pałeczki
kwasu mlekowego jako mikroflorę prawidłowej wydzieliny pochwy
-1914 Curtis potwierdza dominującą rolę Lactobacilli, podając jednocześnie,że pochwę zasiedlają inne bakterie
-1938 Weinstein-wykazał obecność bakterii beztlenowych w prawidłowej wydzielinie pochwowej
-ok.1930-1940 Cruickshank i Sharman opisali mikroflorę pochwy płodów w jamie macicy (jałowość), noworodków, dziewczynek przed menarche, aktywnych seksualnie i kobiet po menopauzie
Vulvovaginitis-zapalenie sromu i pochwy
Obrzęk, zaczerwienienie, zmiany skóry sromu
Świąd, ból sromu
Upławy
Procesem zapalnym objęta jest często cewka moczowa i gruczoły przycewkowe, wtórnie może dojść do zakażenia wstępującego układu moczowego
CZYNNIKI ETIOLOGICZNE ZAPALEŃ SROMU I POCHWY
CZYNNIKI ENDOGENNE:
hypoestrogenizm
zmiany atroficzne
dermatozy
awitaminozy
psychozy
ch. ogólnoustrojowe
CZYNNIKI EGZOGENNE:
abiotyczne(mechaniczne, termiczne, chemiczne;higiena)
biotyczne (bakterie,wirusy,grzyby,chlamydie,pierwotniaki,owsiki i in.)
Zapalenia wewnętrznych narządów płciowych u dziewcząt
U dziewcząt i kobiet, które nie podjęły współżycia stosunkowo rzadko dochodzi do zapalenia wewnętrznych narządów płciowych, choć możliwa jest też droga zstępująca (ropne migdałki, zęby) lub przez ciągłość (zapalenie wyrostka robaczkowego).
Miejscowe czynniki obronne przed zakażeniami narządów płciowych
Skuteczność mechanizmów obronnych jest różna w różnych okresach życia kobiety-jest ona ściśle związana z wahaniami poziomów hormonów płciowych w różnych okresach życia.
W poszczególnych grupach wiekowych obserwuje się kompensację jednych czynników obronnych przez drugie.
Miejscowe czynniki obronne przed zakażeniami narządów płciowych:
Mechaniczne:przyleganie ścian pochwy,plicae palmatae
Biologiczne:ciała odpornościowe, lizozym,kompleks białkowo-cynkowy
Biochemiczne:kwaśne pH pochwy*(pH3,8-4,5); zasadowe pH śluzu szyjki macicy
Bakteryjne:pałeczki kwasotwórcze (produkują kwas mlekowy,inhibitory proteaz, laktocydynę, nadtlenek wodoru, toksynę hamującą namnażanie beztlenowców i wirusów w tym HPV i HIV)
Specyfika środowiska pochwy u noworodka
odczyn pH pochwy noworodka jest kwaśny- wpływ estrogenów z okresu życia płodowego,
kolonizacja pałeczkami kwasotwórczymi
(w pierwszych 2-3 tygodniach życia pozałonowego mikroflora pochwy przypomina środowisko pochwy dorosłej kobiety)
Specyfika środowiska pochwy w okresie niemowlęcym
Poziom estrogenów obniża się
Rośnie odczyn pH pochwy niemowlęcia
Nabłonek pochwy składa się tylko z warstwy podstawowej i przypodstawnej, bez ziaren glikogenu w komórkach, warunkujących rozwój pałeczek kwasotwórczych
Kompensacja mechaniczna
Specyfika środowiska pochwy w okresie tzw.„ciszy estrogenowej”
Obojętny odczyn pH pochwy niemowlęcia
Mieszana flora bakteryjna (ziarenkowce i pałeczki)
Kompensacja:wąskość pochwy
Mikroflora pochwy u dziewczynek
przed menarche (wg.Peterka)
Staphylococcus epidermidis 21%
Diphteroides 21%
Bacteroides 19%
Peptococcus 19%
Porphyromonas 19%
Gardnerella vaginalis12%
Specyfika środowiska pochwy w okresie pokwitania
Wzrost poziomu estrogenów
Nabłonek pochwy staje się wielowarstwowy
Komórki warstwy pośredniej zawierają glikogen-rozwój pałeczek kwasotwórczych
pH kwaśne
Specyfika środowiska pochwy
w okresie dojrzałości
Wzrost poziomu estrogenów
Nasilenie procesów złuszczania komórek nabłonka
pH kwaśne
WRODZONE WADY ROZWOJOWE ŻEŃSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH
Mianem wad rozwojowych określa wszystkie nieprawidłowości budowy i czynności narządów powstałe w życiu wewnątrzmacicznym.-najczęściej stwierdzane u płodu w chwili urodzenia- niezależnie od okresu ciąży, w którym doszło do ich powstania.
Wad jako anomalii wrodzonych nie można zatem identyfikować w pełni z wadami mającymi podłoże genetyczne. Określenie: “wady wrodzone”- dotyczy wyłącznie wad związanych z zadziałaniem czynnika teratogennego w okresie embriogenezy narządów, dostrzeganych jako zaburzenia rozwoju anatomicznego, a więc zaburzeń w kształcie poszczególnych narządów bądź ich części . Genetyczne wady rozwojowe często dotyczą budowy zewnętrznych narządów płciowych i są one rozpoznawane w momencie urodzenia dziecka. Budowa narządów płciowych nie jest typowa dla płci żeńskiej ani męskiej- stąd trudności w ustaleniu płci genitalnej i na tej podstawie metrykalnej. Przykładem może być tu wrodzony przerost nadnerczy.
Wiadomość o wykrytych anomaliach w budowie noworodka jest zawsze szokująca dla matki . Bardzo istotny jest sposób informowania matki w przypadku obojnaczych narządów płciowych noworodka. Dla matki “ płeć ” jest pojęciem jednoznacznym, zazwyczaj nie rozumie ona pojęć “płeć genetyczna, genitalna, psychiczna” itd.
Informowanie matki powinno być jasne, lecz błędem jest używanie terminu “obojnak” itp. Najwłaściwszym wydaje się podanie informacji, że określenie płci dziecka wymaga w tym przypadku dodatkowych badań, które muszą być przeprowadzone jeszcze przed opuszczeniem przez matkę szpitala. Jest to istotne, dla właściwego kształtowania
w dziecku poczucia przynależności do płci. Na kształtowanie płci psychicznej w dużej mierze mają bowiem wpływ uwarunkowania wychowawcze, środowiskowe.
Inny typ genetycznych wad rozwojowych związany jest z dysgenezją gonad. Zespół Turnera jest zespołem pierwotnego uszkodzenia gonady z towarzy-szącymi wadami somatycznymi, współistnieje z kariotypem 45 X (często mozaicyzm i aberracje strukturalne) W procesie leczenia pacjentek z tym zespołem istotne jest uwzględnienie aspektów psychologicznych .
Wady (niski wzrost, zaburzenia rozwoju cech płciowych ) oraz ich odbiór przez otoczenie prowadzą do wtórnych skutków w psychice pacjentek. Silnie wpływa to na poczucie własnej wartości, wytworzenie niekiedy głębokich kompleksów, tendencję do “ucieczki w chorobę” .
Rozległość wad i ich nasilenie zależą od rodzaju czynników je wywołujących, czasu działania tych czynników oraz okresu ciąży, w którym czynniki te zadziałały.
Wrodzone wady rozwojowe narządów płciowych dziewcząt , dotyczą zaburzeń w obrębie przewodów płciowych (kołośródnerczowych ) Miillera oraz zatoki moczowo-płciowej czyli struktur istotnych dla organogenezy jajowodów, macicy i pochwy. Z każdym typem wady wiąze się odmienny przebieg kliniczny, rokowanie co do funkcji narządów płciowych i płodności. Przyczyną tych wad jest zadziałanie czynnika teratogennego około 8-10 tygodnia życia zarodkowego.
Do najczęściej spotykanych wrodzonych wad rozwojowych narządów płciowych należą tzw. zarośnięcia wrodzone narządów płciowych- gynatresiae, zazwyczaj dotyczą błony dziewiczej . Najczęściej wykrywane są jako przyczyna pierwotnego braku miesiączki wskutek niemożności odpływania krwi miesiączkowej. Zalegająca krew miesiączkowa jest przyczyną tworzenia się krwiaka pochwy, macicy, jajowodów czemu towarzyszy nasilający się ból podbrzusza. Zarośnięcia to wady najlepiej rokujące co do przywrócenia funkcji narządów płciowych. Leczenie polega na wycięciu fragmentu błony dziewiczej, tak by umożliwić ewakuację zalegającej krwi miesiączkowej i miesiączkowanie w przyszłości.
Inna grupa wad to przegrody (septa) w pochwie i w macicy, które powstają w życiu płodowym wskutek nieprawidłowego zanikania przylegających do siebie ścian przewodów kołoródnerczowych .
Częściowe lub całkowite zdwojenia (duplicationes) narządów płciowych, występują z powodu niezrośnięcia się przewodów kołośródnerczowych w odcinkach, które prawidłowo przekształcają się w macicę i w pochwę.
Narządy szczątkowe (organa rudimentaria) bądź niedorozwinięte narządy płciowe (hypoplasia organorum)powstają w związku z niepełnym rozwojem przewodów kołośródnerczowych Miillera
Ciąża u pacjentek z powyżej opisanymi wadami jest ciążą specjalnej troski.
Brak narządów płciowych (aplazja,agenezja) jest wynikiem braku przewodów Miillera
Stopień reakcji na wiadomość o wykrytej anomalii , a następnie podejście pacjentki do leczenia uzależniony jest od rodzaju wady, wieku i osobowości pacjentki.
Szczególnie świadomość ciężkich wad, których konsekwencje, a zwłaszcza niemożność posiadania potomstwa w sposób naturalny silnie rzutują na psychikę pacjentki.
Szczególnie drastycznym przykładem jest tu zespół wad związanych z brakiem macicy i pochwy- tzw.zespół Rokitansky'ego
Dla zespołu Rokitansky'ego charakterystyczne są w różnym stopniu nasilone wady rozwojowe macicy oraz agenezja pochwy przy jednocześnie prawidłowo wykształconych jajnikach . Dziewczęta z tym zespołem fizycznie rozwijają się prawidłowo. Rozwój sutków i owłosienia jest stosowny do wieku pacjentki. Srom, łechtaczka, przedsionek pochwy- --> s[Author:P] ą również rozwinięte prawidłowo.
Z agenezją pochwy i macicy współwystępują często wady innych narządów-w obrębie układu moczowego (agenezja nerki, nieprawidłowości budowy nerek i moczowodów), układu krążenia i kośćca .
Obecność tego typu wad zwykle zostaje ujawniona wówczas, kiedy rozwijająca się dziewczyna z prawidłowo wykształconymi II- rzędowymi cechami płciowymi mimo osiągnięcia stosownego wieku- nie zaczyna miesiączkować. W pewnych wariantach tego zespołu -np. ze szczątkowymi rogami macicy pojawiać się mogą nasilające się comiesięczne bóle podbrzusza jako wyraz tzw.”ukrytego miesiączkowania”.
Inną przyczyną zgłaszania się do ginekologa tych pacjentek, zwykle w wieku 12-18 lat, jest bolesna próba współżycia płciowego.
W badaniu ginekologicznym stwierdza się wówczas zupełny brak pochwy lub jej krótki ślepy zachyłek.
W badaniu per rectum zazwyczaj niewyczuwalne są przydatki ani macica Dla oceny stanu wewnętrznego narządów płciowych wykonuje się badanie USG.
Budowę anatomiczną i położenie wewnętrznych narządów płciowych szczególnie wnikliwie pozwalają poznać badania laparoskopowe.
Najważniejszym problemem w terapii dla pacjentki z zespołem Rokitansky'ego jest stworzenie jej warunków do współżycia płciowego. Działanie kliniczne w przypadkach zespołu Rokitansky'ego powinno odbywać się dwukierunkowo: właściwe leczenie ginekologiczne wady
i psychoterapia.
Szczególną rolę zaś w terapii odgrywa partner pacjentki, zarówno ze względu na fakt, że stosunki płciowe przyczyniają się do pogłębiania i rozszerzania kanału pochwy oraz ze względu na to, że znika lub jest znacznie redukowany w ten sposób problem poczucia inności pacjentki.
GUZY i TORBIELE JAJNIKÓW U DZIEWCZĄT
Procesy rozrostowe jajników: złośliwe jak i łagodne, pierwotne jak i wtórne maja postać guza lub torbieli.
W ciągu życia kobiety następują przemiany w jajnikach będące uwarunkowne hormonalnie. Zdolność wydzielnicza układu podwzgórzowo-przysadkowego płodu oraz dziecka w okresie noworodkowym są podobne jak w okresie dojrzałym.
Wzrost stężenia gonadotropin w tych okresach powoduje stałą odpowiedź ze strony jajników, która może wyrażać się tworzeniem tzw.torbieli czynnościowych jajników-zazwyczj cofają się one samoistnie, nie wymagając leczenia.
Natomiast zmiany tego typu nie powinny występować w okresie tzw.ciszy hormonalnej-w okresie dziecięcym i przedpokwitaniowym. Każde powiekszenie jajnika stwierdzane w tym okresie wymaga starannego postępowania diagnostycznego, ponieważ może sugerować nowotwór złośliwy.
Oprócz torbieli pęcherzykowych w okresie pokwitania na kilka lat po menarche mogą pojawiać się także torbiele ciałka żółtego, które częściej niż torbiele pęcherzykowe mają tendencje do nawrotów.
U dziewcząt występować mogą nowotwory należące do wszystkich grup nowotworów spotykanych u dorosłych (chociaż większość pojawia się rzadko), a przebieg rozwoju nowotworów złośliwych jajnika u dziewcząt jest szczególnie podstępny, lekarzowi każdej specjalizacji należy zawsze być tego świadomym, by podjąć właściwą diagnostykę .
Przypadki złośliwych nowotworów u dzieci poniżej 15 roku życia cytowane są przez American Cancer Society w Cancer Facts and Figures . Szacuje ona liczbę takich przypadków na 11/100 000, lub 4000 każdego roku. Tylko 2% z nich to ginekologiczne przypadki złośliwe a dwie trzecie powstają w jajnikach.
Odsetek złośliwych nowotworów jajnika w grupie dziewcząt i młodych kobiet wynosi 10-30%, z czego 60% stanowią nowotwory złośliwe z pierwotnej komórki rozrodczej (germinalne).
U dziewcząt często spotyka się nowotwory typu gonadoblastoma. Nowotwory z podścieliska
Jajnika spotyka się w tej grupie pacjentek zupełnie wyjątkowo, takę rzadkie są nowotwory przerzutowe (guz Burkitta-lymphoma).
Nowotwory złośliwe u dziewcząt rozwijają się szybciej i z powodu bliskości anatomicznej następuje szybka ekspansja z miednicy do narządów całej jamy otrzewnowej. Wysoki stopień złośliwości, może być związany z niewystarczającymi mechanizmami odpornościowymi kontrolującymi wczesny wzrost nowotworu. Działanie terapeutyczne wymaga uwzględnienia długoterminowych efektów jakie może mieć radykalna operacja, chemio- czy radioterapia na dalszy rozwój dziewczynki.
Poza przypadkami powikłanymi i guzami hormonalnie czynnymi nowotwory jajnika nie wykazują się specyficzną symptomatologią- ich rozwój jest podstępny. Objawy przypuszczalne są słabo wyrażone i przez długi czas nie niepokoją pacjentki lub są mylące i nie skłaniają lekarza do konsultacji ginekologicznej. Wszelkie objawy zgłaszane przez pacjentkę jako ”ból brzucha, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego”bez ustalenia internistycznej czy chirurgicznej przyczyny, wymagają wdrożenia diagnostyki celem wykluczenia nowotworu jajnika.
Wśród badań różnicujących zmiany czynnościowe od nowotworów jajników szczególne znaczenie ma ultrasonografia.
Zmiany czynnościowe, które powodują rozwój torbieli jajników mogą wskutek ich skrecenia powodować objawy bólowe.
Obecność obustronna drobnotorbielowatych tworów w jajnikach w badaniu USG może stanowic podejrzenie zespołu Stein-Leventhala.
Obrazy ultrasonograficzne zmian złośliwych jajników (teratoma malignum, carcinoma embrionale, dysgerminoma) są niestety mało charakterystyczne i niewiele się różnią od zmian łagodnych takich jak dojrzałe postaci potworniaków czy torbiele skórzaste. Oczywiście w późnej fazie zaawansowania procesu nowotworowego stwierdza się nacieki w tkankach otaczających oraz obecność płynu w jamie otrzewnowej, a także obecność przerzutów.
Ze względu na bezobjawowy przebieg we wczesnych fazach rozrostu nowotworowego
w ginekologii wieku rozwojowego istnieje konieczność profilaktycznych badań ultrasonograficznych, a przy podejrzeniu zmian złośliwych-oceny steżenia markerów nowotworowych i weryfikacji histopatologicznej.