Choroba niedokrwienna serca zwana również chorobą wieńcową , dusznicą bolesną , dławicą piersiową lub anginą pectoris. Spowodowana jest zmianami w naczyniach (tętnic wieńcowych), utrudniającymi dopływ krwi do mięśnia sercowego co prowadzi do jego niedokrwienia i niedotlenienia. Przyczyny :90% przez zmiany miażdżycowe, a w pozostałych 10% inne przyczyny nieprawidłowego przepływu krwi w niezmienionych tętnicach wieńcowych (np. długotrwały skurcz w tętnicach wieńcowych.

Jest najczęstszą chorobą układu krążenia , będącą przyczyną około 70% wszystkich zgonów. Do czynników tych należy przede wszystkim :- palenie tytoniu - nieprawidłowa dieta -brak aktywności fizycznej -nie leczone nadciśnienie tętnicze -stresy i silne emocje

MIAŻDŻYCA

Miażdżyca jest najczęstszą chorobą dużych i średnich tętnic, powodującą zaburzenia krążenia krwi w różnych narządach i tkankach. Charakterystyczne jest ogniskowe odkładanie się w błonie wewnętrznej tętnic lipidów, włóknika, soli wapnia oraz rozrost tkanki łącznej, co powoduje zwężenie lub zamknięcie światła tętnicy.

Do lipidów zalicza się cholesterol , trójglicerydy i fosfolipidy. Tworzą one połączenia z białkami (lipoproteiny), gdyż tylko w tej postaci są rozpuszczalne w wodzie i mogą być przenoszone do tkanek. Lipoproteiny o małej gęstości LDL transportują cholesterol we krwi dostarczając go do komórek na obwodzie. Cholesterol ten może gromadzić się w miejscu uszkodzenia śródbłonka tętnic, tworząc blaszkę miażdżycową. Lipoproteiny o dużej gęstości HDL mają za zadanie usuwanie nadmiaru cholesterolu z krwi, a więc są czynnikiem przeciw miażdżycowym. Zmiany miażdżycowe tętnic : uszkodzenie śródbłonka tętnic, ogniskowe nacieczenie lipidami błony wewnętrznej, powstanie blaszki miażdżycowej(lipidy otoczone tkanką łączną), powstanie na jej powierzchni zakrzepów, samoistne pękanie i gojenie się blaszki przez jej zwapnienie. Duże , liczne blaszki miażdżycowe i zakrzepy zwężają światło tętnic i powodują sztywność ich ścian.

- Ból wieńcowy w czasie wysiłku występuje wtedy , gdy duże naczynia wieńcowe zwężone są o 50% - 75% ich wewnętrznej średnicy.

- Ból wieńcowy występuje w spoczynku jeśli światło naczynia zwężone jest około 90%.

PODSTAWOWE POSTACIE CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA

- Dusznica bolesna stabilna objawy: regularne krótko trwałe napady wywołane przez wysiłek fizyczny lub emocje , często odczuwane jako niezbyt nasilony ucisk , rozpieranie , pieczenie w klatce piersiowej. Dolegliwości ustępują w spoczynku, lup po podaniu leku nitrogliceryny. Jeśli dolegliwości utrzymują się na stałym poziomie przez dłuższy czas i występują przy takim samym wysiłku fizycznym lub psychicznym lekarz określa ten stan jako stabilną postać choroby wieńcowej.

- Dusznica bolesna niestabilna pojawiają się dolegliwości w spoczynku , większy stres powoduje że napady stają się coraz bardziej dotkliwe, częstsze i trwają dłużej. Grozi zawałem serca , stąd synonim stan przed zawałowy, chory powinien być hospitalizowany. W miejscu powstawania zmian miażdżycowych dochodzi do uszkodzenia błony wyścielającej wewnętrzną powierzchnię naczynia. W miejscu tym mogą gromadzić się płytki krwi powodując narastanie skrzepliny. Prowadzi to do jeszcze większego zwężenia naczynia, co powoduje nasilenie się objawów. Część skrzepliny usuwa się samoistnie. Niestabilna postać choroby wieńcowej może powodować bezpośrednio zawał serca, jeśli skrzeplina będzie wystarczająco duża aby zamknąć całkowicie światło naczynia.

-Zawał serca jest to martwica pewnego obszaru mięśnia sercowego spowodowana nagłym , zupełnym odcięciem dopływem krwi, czyli niedokrwieniem. Najczęstszą przyczyną zawału serca jest zamknięcie jednej lub kilku tętnic wieńcowych przez zakrzep powstały na powierzchni blaszki miażdżycowej. Główne objawy zawału serca: ból podobny do występującego w dusznicy bolesnej, jednak nasilenie jego jest bardzo duże .Wahania ciśnienia krwi (zwłaszcza jego spadek) oraz tętna. Chory niespokojny , ma uczucie lęku przed śmiercią , często zmienia pozycje. Objawom tym często towarzyszą nudności i wymioty. Ból trwa długo , bo ponad 30 min i nie ustępuje po podaniu nitrogliceryny. Niekiedy zawał serca występuje bez bólu.

-Odmiana dławicy piersiowej angina Prinzmetale dolegliwości występują w nocy lub w spoczynku. Przyczyną jest nagły silny skurcz jednego z naczyń wieńcowych. Często współistnieje ze zmianami naczyniowymi.

-Niewydolność wtórna do niedokrwienia .Może mieć charakter przewlekły jak i ostry np. pod postacią obrzęku płuc (tzw. woda w płucach).

-Zaburzenia rytmu serca od lżejszych poprzez powikłane utratą przytomności oraz powikłane zgonem, tło niedokrwienne - arytmia. Nagły zgon

Pomostowanie aortalno-wieńcowe (ang. Coronary Artery Bypass Graft, CABG) - operacja kardiochirurgiczna wszczepienia pomostów naczyniowych (by-passów) omijających miejsce zwężenia w tętnicy wieńcowej stosowana w niektórych przypadkach zawału serca i zaawansowanej choroby wieńcowej. Wytworzenie sztucznych połączeń między tętnicą główną (aortą), a tętnicami wieńcowymi omijających miejsca zwężenia zapewnia poprawę ukrwienia niedokrwionego obszaru mięśnia sercowego.

Technika

Jako materiał do utworzenia by-passu można zastosować np. żyłę odpiszczelową (SV - saphenous vein) pobraną z podudzia chorego (zobacz zdjęcie po prawej stronie), tętnicę piersiową wewnętrzną lewą (LIMA - left internal mammary artery) lub prawą (RIMA - right internal mammary artery) (tętnicę biegnącą po wewnętrznej stronie mostka), a w wybranych przypadkach tętnicę promieniową (RA - radial artery)pobraną z przedramienia lub sztuczne naczynie. Stany mogące imitować niedokrwienie serca: ze strony układu pokarmowego wrzód trawienny, niestrawność, choroby wątroby, pęcherzyka, żółciowego i dróg żółciowych, choroby przełyku, tętniak aorty w odcinku piersiowym, zatory w naczyniach płuc, zapalenie płuc, opłucnej, zapalenie osierdzia, bóle ścian klatki piersiowej(stany zapalne, stany pourazowe żeber i mięśni między żebrowych), uszkodzenie korzonków nerwowych, zaburzenia o charakterze lękowym, stany depresyjne

Czynniki ryzyka miażdżycy:

Czynniki poddające się modyfikacji: podwyższone stężenie cholesterolu i trójglicerydów w surowicy krwi, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca jest znanym czynnikiem powodującym przyspieszenie miażdżycy, często idzie w parze z otyłością., dieta bogata w tłuszcze zwierzęce, brak aktywności fizycznej powoduje :spadek objętości minutowej serca i wyrzutowej o ok. 17 - 20%, tachykardię spoczynkową i wysiłkową, gorsze ukrwienie obwodowe i serca, niepokój narastanie lęku, stany depresyjne, niestabilność emocjonalną, hipowolemie o 700 - 800ml, zwolniony przepływ krwi, zwiększone pogotowie zakrzepowo zatorowe, stres czynniki nerwowe i hormonalne towarzyszące stanom gniewu lub niepokoju odgrywają pewną rolę w genezie miażdżycy. Nadciśnienie może spowodować pęknięcie blaszki miażdżycowej i wystąpienie zawału serca. Stres może doprowadzić do zaburzeń przepływu krwi w tętnicach spowodowanych skurczem.

Czynniki nie poddające się modyfikacji ( trwałe ): czynniki genetyczne, wiek - z wiekiem wzrasta zagrożenie, płeć męska - zagrożenie jest w porównywalnym wieku trzykrotnie większe dla mężczyzn niż dla kobiet będących przed menopauzą; po menopauzie jest podobne dla obu płci

Korzystne efekty spowodowane ćwiczeniami fizycznymi u chorych na chorobę niedokrwienną serca:

Ćwiczenia fizyczne o odpowiednio dobranej intensywności, czasie trwania i częstości wykonywania zwiększają hemodynamiczną sprawność mięśnia sercowego. Stwierdza się wówczas: obniżenie częstości akcji serca w spoczynku i w czasie wysiłku submaksymalnego, zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego, wzrost objętości wyrzutowej serca i pojemności minutowej, zwiększenie wykorzystania tlenu przez mięsień sercowy, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi podczas wykonywania wysiłku submaksymalnego w porównaniu z okresem przed treningiem, zwiększenie maksymalnego poboru tlenu, co wiąże się z większym dopływem krwi do pracujących mięśni i z lepszym wykorzystaniem przez nie dostarczonego z krwią tlenu.

Efekty metaboliczne: obniżenie stężenia cholesterolu i trójglicerydów w surowicy krwi, normalizacja podwyższonego stężenia glukozy w surowicy krwi w skutek większego jej wykorzystania przez pracujące mięśnie, obniżenie masy ciała u ludzi otyłych, zwiększenie stężenia w surowicy krwi lipoprotein o dużej gęstości HDL, które chronią przed odkładaniem się w nich lipidów.

Stopnie zaawansowania dusznicy bolesnej. Klasyfikacja wprowadzona przez Kanadyjskie Towarzystwo Chorób Serca i Naczyń:

- Stopień 1: zwykła aktywność fizyczna, np. chodzenie po płaskim terenie, wykonywanie zwykłych codziennych czynności nie wywołuje bólów dusznicowych. Występują one tylko przy większym, gwałtownym lub długotrwałym wysiłku.

- Stopień 2 : niewielkie ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej. Bóle dusznicowe występują podczas szybszego marszu po płaskim terenie na odległość powyżej 200 m, wchodzenia po schodach powyżej pierwszego piętra, po obfitym posiłku, marszu pod górę, pod wpływem wiatru, zimna, napięć emocjonalnych lub w kilka godzin po obudzeniu się.

- Stopień 3 : znaczne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej. Bóle dusznicowe występują przy chodzeniu po płaski terenie na odległość krótszą niż 200 m, przy wchodzeniu po schodach poniżej pierwszego piętra w normalnym tempie i w normalnych warunkach.

- Stopień 4 : niemożność podejmowania jakiejkolwiek aktywności fizycznej bez objawów dusznicy bolesnej.

Wysiłek maksymalny i submaksymalny:

W czasie wysiłku maksymalnego tętno osiąga częstość mksymalną dla wieku i płci osoby badanej. W czasie wysiłku submaksymalnego tętno osiąga 85% częstości maksymalnej.

U osób chorych, nawet młodych, stosuje się zawsze wysiłek submaksymalny

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

Niewydolność serca to stan, w którym uszkodzone serce nie może zapewnić przepływu krwi odpowiedniego do potrzeb organizmu, początkowo w czasie wysiłku fizycznego, a w stadium zaawansowanym także w spoczynku. Niewydolność serca może rozwijać się powoli i przez wiele lat może nie wywoływać łatwych do zauważenia dolegliwości. Wynika to z faktu, że słabnące serce stara się dostosować do nowej sytuacji. W całości powiększa się, co na jakiś czas normalizuje pracę serca. Serce zaczyna bić szybciej dzięki temu utrzymuje potrzebną objętość przepompowanej krwi. Naczynia krwionośne potem zwężają się by podtrzymać ciśnienie potrzebne do przepływu krwi i dochodzi do ograniczenia przepływu krwi przez ważne narządy.

Przyczyny niewydolności serca: choroba wieńcowa, zawał serca przy nagłym zablokowaniu tętnicy serca, to oznacza że serce w tym miejscu obumiera i tworzy się blizna. Pozostały mięsień przyjmuje funkcje, nadciśnienie tętnicze - gdy w układzie krążenia panuje podwyższone ciśnienie serce musi wykonać dużą pracę, wady zastawek - zastawki niczym zawory mogą się niecałkowicie otwierać, lub niecałkowicie zamykać jeśli defekt jest duży może doprowadzić do niewydolności serca, stany zapalne - uszkodzenie mięśnia sercowego w przebiegu infekcji grypowej, zaawansowana choroba płuc.

Rozpoznanie niewydolności serca:

- Zdjęcie radiologiczne narządów klatki piersiowej ( RTG ).

- Badanie elektrokardiograficzne ( EKG ).

• Do pełnego rozpoznania niewydolności serca konieczne jest badanie echokardiograficzne, ultrasonograficzne tzw. "echo serca". Umożliwia nie tylko zbadanie grubości mięśnia sercowego, wielkości poszczególnych jam, ale również umożliwia obliczenie jaką objętość krwi lewa komora serca tłoczy do naczyń podczas każdego skurczu. Parametr ten nazywa się frakcją wyrzutową serca. W warunkach prawidłowych wynosi ok. 70%, przy niewydolności 40%.

Leczenie: Zmiana trybu życia. Ograniczenie spożycia soli kuchennej. Zmniejszenie masy ciała. Ograniczenie spożycia tłuszczów zwierzęcych i pokarmów zawierających cholesterol. Ograniczenie nadmiaru płynów do 1,5 - 2 litrów na dobę. Unikanie spożycia alkoholu. Aktywność fizyczna dostosowana do osoby. Leczenie farmakologiczne. Leczenie chirurgiczne.

Objawy w zależności czy to jest lewo, czy prawokomorowa niewydolność serca:

- Niewydolność lewokomorowa komora nie może się skurczyć, gromadzi się w niej krew. Następuje przesiąkanie płynu pęcherzykowego do pęcherzyków płucnych.

Objawy: duszności, duszność spoczynkowa, lub duszności spoczynkowe, kaszel, obrzęk płuc, tachykardia, świsty spowodowane skurczem oskrzeli tzw. astma sercowa.

-Niewydolność prawokomorowa powodują ją długotrwające choroby układu oddechowego, astma, rozedma płuc, POCHP. Rośnie ciśnienie w tętnicy płucnej następuje zatrzymanie Na i wody w obwodzie naczyniowym.

Objawy: duszność wysiłkowa, spoczynkowa, przesiąkanie płynu do jam ciała, wodobrzusze, przesiąkanie płynu do worka osierdziowego, duża wątroba. W pozycji leżącej obrzęki w okolicy krzyża, w pozycji siedzącej obrzęki w kkd.

- Niewydolność obu komór zaawansowane stadium choroby.

Kocheksja wyniszczenie serca. Pacjent traci gwałtownie na wadze. W wyniku zatrzymania płynów ustrojowych zaniki kostne, mięśniowe, zaburzenia przemiany materii, maleje il. białka, maleje tkanka tłuszczowa, występuje żółte zabarwienie skóry.

KLSYFIKACJA CZYNNOŚCIOWA New York Heart Association

NYHA wg. Braunwald"s Heart Disease

Klasa 1 Pacjenci z chorobą serca, ale bez ograniczeń aktywności fizycznej. Zwykła aktywność fizyczna nie powoduje nadmiernego zmęczenia, uczucia kołatania serca, duszności, ani bólu dusznicowego.

Klasa 2 Pacjenci z chorobą serca , powodującą nieznaczne ograniczenie aktywności fizycznej. Pacjenci dobrze czują się w spoczynku. Zwykła aktywność fizyczna prowadzi do wystąpienia zmęczenia, uczucia kołatania serca, duszności, lub bólu dusznicowego.

Klasa 3 Pacjenci z chorobą serca powodującą wyraźne ograniczenie aktywności fizycznej. Pacjenci dobrze czują się w spoczynku. Aktywność fizyczna mniejsza niż zwykłe powoduje zmęczenie, uczucie kołatania serca, duszności, lub ból dusznicowy.

Klasa 4 Pacjenci z chorobą serca powodującą brak możliwości wykonywania jakichkolwiek czynności bez wystąpienia uczucia dyskomfortu. Objawy niewydolności serca, lub dolegliwości związane z dusznością mogą występować nawet w spoczynku. Jeśli pacjent podejmuje jakąkolwiek aktywność uczucie dyskomfortu wzrasta.

Obiektywna ocena:

A Brak obiektywnych cech choroby układu sercowo - naczyniowego.

B Obiektywne cechy minimalnej choroby układu sercowo - naczyniowego.

C Obiektywne cechy umiarkowanie nasilonej choroby układu sercowo - naczyniowego.

D Obiektywne cechy ciężkiej choroby układu sercowo - naczyniowego.

Klasa 1 NYHA

20 ml / kg masy ciała/ min VO2 max

7 - 10 MET , obciążenie 100 W

Klasa 2 NYHA

13 - 20 ml / kg masy ciała / min VO2 max

5 - 6 MET , obciążenie 75 W

Klasa 3 NYHA

10 - 15 ml / kg masy ciała / min VO2 max

2 - 4 MET , obciążenie 50 W

Klasa 4 NYHA

poniżej 10 ml / kg masy ciała / min VO2 max

1 - 2 MET

VO2 - pochłanianie tlenu przez ustrój w ml / minutę

VO2 = Hr x SV x AVD

Hr - częstotliwość akcji serca / min.

SV - pojemność wyrzutowa serca ( ml )

AVD - różnica tętniczo - żylna wysycenia krwi tlenem ( ml )

Ocena kosztu metabolicznego w czasie testu wysiłkowego.

Równoważnik metaboliczny MET jest to jednostka zużycia tlenu przez osobę pozostającą w pozycji siedzącej.

1 MET = 3,5 ml O2 / kg masy ciała / minutę

osoby pozostającej w spoczynku.

MET-y Klasyfikacja NYHA

7 - 10 I Klasa

5 - 6 II Klasa

2 - 4 III Klasa

1 IV Klasa

Wysiłek fizyczny stosowany w kardiologii musi być dostosowany indywidualnie i starannie kontrolowany.

Badania obowiązkowe:

1) Badania przedmiotowe

a) pod kątem bólów za mostkiem w centralnej części kl. piersiowej przeszywających żuchwę, mostek, promieniujących do lewej ręki, dołu brzucha, lewej łopatki, powodem jest niedokrwienie m. sercowego, charakteryzuje taki objaw dławicę piersiową występuje ból dławicowy. b) zaburzenia rytmu serca

c) przeciwwskazanie do wysiłku spowodowane zaburzeniami neurologicznymi i ortopedycznymi.

2) Badania dodatkowe USG serca, RTG klatki piersiowej, EKG wysiłkowe.

3) Badanie podmiotowe wywiad: dane personalne, okres choroby, przebyte choroby, choroby współistniejące, czynniki ryzyka

Wskazania do rehabilitacji kardiologicznej:

- stabilna choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze kontrolowane kardiologicznie, brak złożonych form rytmu serca i przewodzenia, zachowanie wydolności innych narządów.

Definicja rehabilitacji kardiologicznej:

" Rehabilitacja jest kompleksowym i skoordynowanym stosowaniem środków medycznych, socjalnych, wychowawczych i zawodowych w celu przystosowania do nowego życia chorego i umożliwienia mu uzyskania jak największej sprawności" (WHO).

REHABILITACJA KARDIOLOGICZNA

ETAPY:

I Szpitalny - odgrywa rolę wstępnego przygotowania do dalszego etapu rehabilitacji. Etap szpitalny podzielony jest na 3 okresy w których występuje stopniowa pionizacja, czas ćwiczeń 5 - 20 min.

II Poszpitalny wczesny

III Poszpitalny późny

MODELE

I Etap rehabilitacji szpitalny

Model A Model B

Nie powikłany przebieg Powikłany przebieg ostrego

ostrego okresu lub zabiegu okresu choroby lub zabiegu

operacyjnego i wczesnego operacyjnego lub wczesnego

okresu pooperacyjnego. okresu pooperacyjnego.

 II Etap rehabilitacji poszpitalnej wczesnej

 Modele A, B ,C ,D

 III Etap rehabilitacji poszpitalnej późnej

 Model A, B, C

 Próby wysiłkowe

Próby wysiłkowe służą do oceny ukrwienia mięśnia sercowego. Przeprowadza się je celem: wczesnego wykrycia choroby niedokrwiennej serca, oceny stanu ukrwienia mięśnia sercowego w istniejącej już chorobie niedokrwiennej, ustalenia wielkości wysiłku stosowanego w różnych etapach kinezyterapii i śledzenia jej wyników.

Pomieszczenie, w którym przeprowadza się próbę powinno być dobrze wentylowane, o temperaturze 20 - 23 stopni C i wyposażony zarówno w urządzenia do wykonywania próby wysiłkowej, jak i w sprzęt reanimacyjny. Badany nie powinien co najmniej na 2 - 3 godziny przed rozpoczęciem próby spożywać posiłku, pić kawy, mocnej herbaty, palić papierosów, pić alkoholu.

Wskazany jest co najmniej 30 minutowy wypoczynek w pozycji leżącej przed rozpoczęciem próby. Próbę wysiłkową przeprowadza w zasadzie lekarz. Może ją jednak przeprowadzić wyszkolony fizjoterapeuta. W czasie próby lekarz musi znajdować się na terenie pracowni, aby mógł natychmiast rozpocząć reanimację w czasie wystąpienia powikłań.

Przeprowadzenie próby wysiłku submaksymalnego na ergometrze rowerowym.

Przed rozpoczęciem próby lekarz bada chorego, ocenia wykonany elektrokardiogram spoczynkowy, mierzy ciśnienie tętnicze krwi i bada tętno.

Pacjent jest cały czas monitorowany. Próbę rozpoczyna się od 25 W, zwiększając je co 3 - 6 minut o dalsze 25 W, aż do uzyskania liczby tętna submaksymalnego dla wieku badanej osoby(tab.1). W tym momencie próbę należy zakończyć, nawet mimo dobrego samopoczucia chorego i braku zmian w elektrokardiogramie.

Wiek w latach górna granica liczby tętna

20 - 29 170

30 - 39 160

40 - 49 150

50-59 140

powyżej 60 130

Wskazania do natychmiastowego przerwania próby wysiłkowe: ból wieńcowy, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, duszności, wystąpienie uczucia lęku, wyczerpanie i nasilenie się bólów kończyn dolnych, spadek ciśnienia tętniczego krwi, zwolnienie akcji serca, zblednięcie skóry, pojawienie się sinicy, pojawienie się w elektrokardiogramie przedwczesnych pobudzeń komorowych, częstoskurczu komorowego, migotania przedsionków, wyraźnych cech niedokrwiennych mięśnia sercowego.

Próbę wysiłkową chory wykonuje przeważnie w trzecim tygodniu od dokonania się zawału serca. Treścią programu rehabilitacji po szpitalnej jest trening, który poprawia układ krążenia i sprawność ogólną. Intensywność zalecana treningu 50 - 70% max. obciążenia w EKG wysiłkowym. Czas trwania treningu 30 - 60 min. Częstotliwość 3 - 5 razy w tygodniu.

FORMY WYSIŁKU : gimnastyka, trening interwałowy na cykloergometrze, pływanie, gry zespołowe, marsze, biegi, spacery.

PRZECIWSKAZANIA: ćwiczenia statyczne, siłowe, izometryczne

PRZECIWSKAZANIA DO REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ:

1) Objawy kliniczne wstrząsu - niskie ciśnienie tętnicze, bladość skóry, zimny pot.

2) Utrzymujący się ból wieńcowy w klatce piersiowej.

3) Ciężkie zaburzenia rytmu serca.

4) Ostra niewydolność krążenia czyli obrzęk płuc.

5) Temperatura ciała powyżej 38 stopni C.

ZASADY KINEZYTERAPEUTYCZNE:

- przeciwwskazanie ćwiczeń na bezdechu i długotrwałe ćwiczenia izometryczne 6 - 10 s, które powodują wzrost ciśnienia można wprowadzić krótki skurcz izometryczny 1- 2 s, najpierw wykonujemy ćwiczenia kkd, potem kkg, które bardziej obciążają serce, najpierw ćwiczymy stawy dystalne potem proksymalne, ćwiczenia na przemian z ćwiczeniami oddechowymi

NIETOLERANCJA WYSIŁKU

- sinica, albo bladość na twarzy (usta, płatki uszu, paznokcie), ból w klatce piersiowej, zawroty głowy, drżenie serca. niepokój wewnętrzny, silne zmęczenie, obiektywne badanie ciśnienia i tętna

TĘTNO po wysiłku po wysiłku może wzrosnąć w okresie szpitalnym o 5 - 20 uderzeń/min. w stosunku do spoczynkowego, w pierwszych dniach o 5 - 10, spadek tętna o 10 uderzeń/min, tętno musi być mniejsze 110/min.

CIŚNIENIE KRWI: skurczowe może wzrosnąć o 5 - 20 mmHg, w pierwszych dniach o 5 - 10 mmHg, ciśnienie rozkurczowe o 10 - 20 mmHg w stosunku do ciśnienia mierzonego w spoczynku. Uczucie zmęczenia obciążenia wysiłkiem nie powinno przekraczać w skali Borga 11 - 13 w pierwszych dniach.

SKRÓTY

STEMI zawał z uniesieniem odcinka ST

NSTEMI zawał bez uniesienia odcinka ST

POBA LAD plastyka balonikowania (bez stentu)gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej

PTCA Dg angioplastyka gałąź diagonalna

PTCA Cx gałąź okolająca lewej tętnicy wieńcowej

RCA prawa tętnica wieńcowa

LCA lewa tętnica wieńcowa

CAGB

ANGIOLOGIA

CHOROBY NACZYŃ OBWODOWYCH TĘTNICZYCH I ŻYLNCH DZIELIMY :

1) Organiczne choroby naczyń, powstające na tle zwyrodnieniowym lub zapalnym, z których najczęściej występują: miażdżyca zarostowa tętnic, zakrzepowo - zarostowe zapalenie naczyń, czyli choroba Buergera, żylaki kończyn dolnych.

2) Zaburzenia naczynio- ruchowe, choroby, w których pierwotnie występują zaburzenia o charakterze czynnościowym nie powodują przez dłuższy czas zmian organicznych: choroba Raynauda, "nerwica serca", "dystonia krążeniowa", lub zespół objawów psychowegetatywnych w przebiegu nerwicy.

Miażdżyca zarostowa tętnic: w przebiegu tej choroby występuje niedrożność głównie dużych tętnic np.aorty biodrowych, udowych, szyjnych.

Chorują przeważnie mężczyźni 45, a 60 rokiem życia. Stwierdza się współistnienie procesu miażdżycowego w innych obszarach naczyniowych, a przede wszystkim w naczyniach wieńcowych. Współistnieje często z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą.

Zakrzepowo - zatorowe zapalenie naczyń

Choroba Buergera jest chorobą tętnic i żył obwodowych. Charakteryzuje się odczynem zapalnym ściany naczynia, prowadzi to do zakrzepu i zwężenia, lub zamknięcia światła naczynia. Występuje najczęściej u mężczyzn, przeciętnie przed 35 rokiem życia przeważnie u palaczy tytoniu. Mają na nią wpływ czynniki egzo i endogenne, zakażenia bakteryjne, grzybicze, toksyczne czynniki uwarunkowane genetycznie, zaburzenia dokrewne, wegetatywne.

Zmiany anatomopatologiczne: proces chorobowy zaczyna się od bujania elementów włóknistych i elastycznych błony wew., która grubieje i sprzyja powstaniu w tym miejscu zakrzepu. Obejmują one tętnice podudzia, stóp, tętnice palców.

Trudności w wyrównaniu krążenia drogą oboczną i większe niebezpieczeństwo martwicy tkanek. Do powikłań należą: martwica, owrzodzenia, i zgorzel najczęściej palucha i palców III, IV. Częste są zakażenia grzybicze i procesy zapalne między palcami stop. Chorzy w młodym wieku zostają inwalidami. Objawy odpowiadają chorobie miażdżycowej zarostowej tętnic, można je odróżnić przy uwzględnieniu płci, wieku i nałogu palenia.

Różnice między chorobą Buergera, a miażdżycą:

Choroba Buergera Miażdżyca

poniżej 30 lat powyżej 40 lat

20 - 40 lat

u kobiet b.rzadko 10 - 20 %

u mężczyzn 95% 80 - 90%

początek choroby zwykle podstępny może być ostry często poprzedzony zapaleniem żył

powierzchownych

umiejscowienie tętnice duże, tętnice małe, średnie rzadko kkg

często kkg

zmiany w tętnicach wieńcowych i mózgowych często

bardzo rzadko

chromanie

często bardzo często

wędrujące zapalenie żył powierzchownych bardzo rzadko

50 - 100%

owrzodzenia głębokie, wilgotne suche z odczynem powierzchowne

zapalnym

zarysy ścian zarysy ścian tętnic gładkie, tętnic charakterystyczne postrzępione, konfiguracje krążenie oboczne krążenia obocznego bobrze

korkociągowate rozwinięte

cukrzyca 0% 20%

cholesterol

normalny podwyższony

przebieg początek bezobjawowy- długotrwały bezobjawowy, brak często długotrwałych

długie remisje remisji

Zburzenia czynnościowe narządu krążenia:

Nie są spowodowane uszkodzeniami struktur serca. Mają osoby o zaznaczonej neurotyczności, znajdujące się w stanie napięcia psychicznego. Często określa się jako „ nerwica serca”, „dystonia krążeniowa”, lub zespół objawów psychowegetatywnych w przebiegu nerwicy. Częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. Objawy: zmęczenie, duszności bicie serca, zawroty głowy, osłabienie, bole w klatce piersiowe, nie wykazują zależności od wysiłku fizycznego.

Choroba Raynauda

Choroba zaczyna się w wieku młodzieńczym, prowokowana jest przez emocje lub oziębienie kończyn. Typowy napad charakteryzuje się zblednięciem palców, parestezjami lub bólem. Etiopatogeneza jest nieznana, być może jest to nadmiar receptorów adrenergicznych w świetle naczyń i wynikająca z tego nadwrażliwość na noradrenalinę. Długotrwała choroba może prowadzić do zmian troficznych a nawet zgorzeli w obrębie kończyn. Należy unikać zimna, wilgoci i zaprzestać palenia tytoniu. W czasie napadu kurczu tętniczek trzeba ogrzewać stopniowo ręce w cieplej wodzie, stopniowo podnosząc jej temperaturę. Stosuje się zabiegi fizykoterapeutyczne, rozgrzewające tkanki.

Rozpoznanie miażdżycy zarostowej

Ze względu na umiejscowienie niedrożności i objawy kliniczne, chirurdzy wyróżniają 4 postacie miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych:
1. Niedrożność końcowego odcinka aorty brzusznej i /lub tętnic biodrowych zw. zespołem Leriche`a
2. Niedrożność tętnicy udowej i/lub podkolanowej
3. Niedrożność obwodową
4. Niedrożność wielopoziomową.

Fontaine`a:
I stopień zwiastuny choroby - bez objawów klinicznych lub mrowienie, drętwienie i większa wrażliwość stóp na działanie zimna.
II A stopień - chromanie przestankowe pojawia się powyżej 200 m w czasie wysiłku.

II B stopień chromanie przestankowe pojawia się poniżej 200 m w czasie wysiłku.
III stopień - bóle spoczynkowe.
IV stopień - martwica, zgorzel kończyny
Wszelkie decyzje co do sposobu leczenia, a także co do rokowania u chorego podejmowane są w oparciu o tą właśnie klasyfikację.

Próba ułatwiająca rozpoznanie niewydolności tętniczej:

Próba marszowa. Miernikiem stopnia upośledzenia ukrwienia kkd jest czas, który upływa od rozpoczęcia próby do chwili wystąpienia typowych kurczowych bólów łydek lub ud. Ból jest spowodowany zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen pracujących mięśni. Ból zmusza pacjenta do zatrzymania się i odpoczynku ( chromanie przestankowe ). W tej próbie można również mierzyć odcinek drogi, który chory przebył od rozpoczęcia próby do pojawienia się bólu np. (licząc kroki). Próby marszowej nie można wykonać w IV okresie niewydolności krążenia obwodowego. W czasie próby pacjent maszeruje dynamicznie, obciążając jednakowo obie nogi, w tempie zależnym od wieku. Chorzy do ok. 60 roku życia maszeruje w tempie około 120 kroków na minutę, chorzy po 60 rokiem życia w tempie 90, a nawet 60 kroków na minutą. Notuje się czas od początku próby do wystąpienia bólów.

Wyniki:

I stopień niewielkie upośledzenie przepływu krwi w mięśniach kończyn. Ból nie występuje w czasie 3 minutowego trwania próby.

II stopień średnie upośledzenie przepływu krwi w mięśniach kończyn .Ból występuje w czasie 1 - 3 min trwania próby.

III stopień ciężkie upośledzenie przepływu krwi w mięśniach kończyn. Ból występuje juz w ciągu 1 minuty trwania próby.

Typy zamknięcia tętniczego: miednicowy obj. Zmiany obustronne powodują niedokrwienne obu kończyn dolnych. Ból biodra pośladka promieniujący do uda i łydki,

• -udowy obj. Ból łydki jednostronny, albo dwustronny o charakterze chromania przestankowego,

• - obwodowy obj. Ziębnięcie i drętwienie stóp, bóle stopy podczas chodu, a także w spoczynku, zwłaszcza w nocy, martwica, owrzodzenia i zgorzel palców stóp,

• - barkowy obj. Napadowe niedokrwienie palców rąk, szybkie wyczerpanie się siły mięsni kg, bóle mięśni podczas wykonywania pracy
  -szyjny obj. Bóle głowy, często o typie migreny, zawroty i głowy, omdlenia, zaburzenia widzenia.

Chromanie przestankowe jest najbardziej charakterystycznym objawem przewlekłego niedokrwienia tętniczego. W czasie chodu pojawia się zmęczenie mięśni, a potem ból albo kurcz niedokrwiennej kd, lub kkd zmuszający chorego do zatrzymania się. Ból ustępuje po odpoczynku.

Podstawowe metody leczenia w miażdżycy zarostowej tętnic jest trening marszowy wykonany w I i II okresie choroby w typach zamknięcia tętniczego miednicowym i udowym

• należy oznaczyć dystans chromania i mierzyć go co 14 dni, a ćwiczyć pokonując 2/3 tego dystansu,

• - po przejściu tego dystansu trzeba koniecznie zrobić przerwę w marszu zatrzymując się na 2 - 3 min.;

• - przerw nie można skracać, gdyż w tym czasie zwiększa się wybitnie przepływ krwi przez uprzednio pracujące mięśnie, a więc polepsza się ich ukrwienie;

• - nie wolno maszerować aż pojawi się ból w łydkach, ponieważ ból powoduje odruchowy skurcz tętnic pogłębiający niedokrwienie kończyn;

• - trzeba maszerować dynamicznie, obciążając równomiernie obie nogi, nie używać kul i lasek, jeżeli nie ma wskazań do ich stosowania;

• - chorzy młodsi maszerują z szybkością 120 kroków na minutę, a chorzy po 60 roku życia 60 kroków na minutę;

• - należy maszerować w wygodnym , przewiewnym obuwiu, najlepiej po niezbyt twardym podłożu.

• W okresie początkowym trening marszowy trwa 20 minut, potem 30 minut najlepiej codziennie.

Ćwiczenia w poszczególnych typach zamknięcia tętniczego:

Typ miednicowy:

• -trening marszowy;

• -ćwiczenia mięśni ud i pośladków(przysiady, chodzenie po schodach, wypady chora kończyna dolna lub na zmianę kończyna dolna prawa i lewa);

• -jazda na rowerze ćwiczebnym;

• -w leżeniu tyłem ruchy kkd naśladujące jazdę na rowerze.

• Typ udowy:

• -trening marszowy,

• -wspięcie na palce.

Typ obwodowy:

• W typie zamknięcia tętniczego stosuje się ćwiczenia Ratschowa i Buergera powodujące naprzemienne niedokrwienie i przekrwienie czynne mięśni kkd przez zmianę ich pozycji.

• Faza niedokrwienia leżenie w łóżku tyłem, uniesienie wyprostowanych nóg do kąta 90 stopni, podtrzymanie ich w tej pozycji podchwytem za uda, wykonywanie ruchów krążenia stopami lub ich zginania grzbietowego i podeszwowego. Ruchy rytmiczne powinny odbywać się aż do wystąpienia zmęczenia mięśni.

• Faza przekrwienia czynnego: przejście do leżenia do siadu na łóżku z podudziami opuszczonymi poza jego brzeg i pozostanie w tej pozycji przez 2 - 3 min., wykonując spokojne, głębokie oddechy i starając się rozluźnić mięśnie.

• Trzy fazy stanowią jeden cykl, który trzeba powtarzać 2 - 3 razy i ćwiczyć 2 - 3 razy dziennie.

Typ barkowy:

• Faza niedokrwienia : siad na krześle, kkg wyprostowane, uniesione do pionu. Rytmiczne, silne zaciskanie rąk w pięść aż do wystąpienia uczucia zmęczenia mięśni.

• Faza przekrwienia czynnego: opuszczenie kkg w dół na 2 - 3 min., stosując rozluźnienie mięśni. Te dwie fazy stanowią jeden cykl, ćwiczeń który należy powtórzyć 2 - 3 razy i ćwiczyć 2 - 3 razy w ciągu dnia.

• Wszystkie ćwiczenia wykonuje chory tylko do chwili wystąpienia uczucia zmęczenia, nie dopuszczając w żadnym razie do wystąpienia bólu.

Leczenie ruchem stosuje się w I i II okresie choroby.

Leczenie ruchem ma na celu:

1. zwiększenie przepływu krwi przez pracujące mięśnie, do czego przyczyniają się: rozwój krążenia obocznego, przerwy po pracy mięśni, w czasie których zwiększa się znacznie przepływ krwi przez uprzednio pracujące mięśnie, działanie w czasie chodu ,, pompy mięśniowej łydek '', a więc przyspieszenie odpływu krwi żylnej.

2. Zwiększenie przepływu krwi powoduje: lepsze wykorzystanie tlenu przez pracujące mięśnie, wydłużenie dystansu chromania. Ponadto leczenie ruchem wzmacnia słabe, niedokrwione mięśnie, poprawia ogólną wydolność i sprawność fizyczną oraz koordynację ruchową.

Żylaki kończyn dolnych

Żylaki kkd są to trwałe rozszerzenia powierzchownych i głębokich żył kkd w kierunku poprzecznym i podłużnym. Tworzą się workowate rozszerzenia, a przebieg żył staje się kręty. Żylaki powstają najczęściej w obrębie żył powierzchownych. Do powikłań należą:

• pęknięcia żylaka i krwotok,

• miejscowy obrzęk i bolesność,

• zanik skóry i brunatne przebarwienie,

• trudno gojące się owrzodzenia podudzi,

• zmiany zapalno zakrzepowe.

• Przyczyny powstawania żylaków :

• zmiany w samym układzie żylnym,

• czynniki utrudniające odpływ krwi żylnej( powiększona w czasie ciąży macica, guzy uciskające żyły w jamie brzusznej, długotrwała praca w pozycji siedzącej).

• Metody leczenia żylaków:

• leczenie operacyjne,

• leczenie obliteracyjne (wstrzykiwanie do żyły leku drażniącego błonę wew., co powoduje powstanie miejscowego zakrzepu i zamknięcia żylaka).

Leczenie zachowawcze: ułatwienie odpływu z rozszerzonych żył, zapobieganie powiększeniu się żylaków, leczenie stanów zakrzepowo - zapalnych i owrzodzeń podudzia, leczenie uciskowe ( pończochy elastyczne, opaska elastyczna ), odpowiednie ułożenie kkd w czasie siedzenia i spania (uniesienie łóżka lub tapczanu od strony stóp pacjenta o około 30 cm nad podłoże ), aktywność fizyczna ( marsze, chodzenie po schodach, ćwiczenia fizyczne, jak ,, rowerek” i inne), w czasie pracy wymagającej długiego stania przerwy na wykonanie marszu w miejscu, przysiadów, wspięcie na palce).

Zaburzenia czynnościowe narządu krążenia

Ćwiczenia rozluźniające, rytmiczne w rytm muzyki, marsze 100 kroków na minutę z przerwami n trucht, czas trwania powinien stopniowo się wydłużać, trenuje się 2 razy dziennie 1 - 2 godzin. Kinezyterapia jako czynnik psychoterapeutyczny. Cel wyrabianie u chorych poczucia ze są sprawni. Kinezyterapia w warunkach sanatoryjnych i ambulatoryjnych.

---