UPADKI, SCHORZENIA UKŁADU RUCHU, ODŻYWIANIE, ODLEŻYNY, NIETRZYMANIE ZWIERACZY

RZS :
zmiany stawowe polegają na obrzęku, sztywności głównie porannej, symetrycznej bolesności, w ścięgnach i pod skórą wyprostnej powierzchni stawów pojawiają się guzki reumatoidalne
Proces rozszerza się zajmując dalej duże stawy.

Faza zapalno-przerostowa:

I okres z obrzękiem i osteoporozą okołostawową
II okres z ograniczeniem ruchu i zaników mięśniowych, pojedynczych ubytków kostnych powierzchni, geod
Faza zanikowa :

III okres zniekształcenia stawów, przykurczów, podwichnięć, ulnaryzacji, dużych zaników mięśni i ubytki powierzchni kostnych

IV okres znacznej osteoporozy, zrostów włóknistych a nawet kostnych w jednym lub kilku stawach

Rozpoznanie:

• badania krwi

• radiologiczne

Ocena wydolności czynnościowej :
I stopień ; pełna wydolność wykonywania codziennych zajęć
II stopień ; wydolność wystarczająca do wykonywania zwykłych czynności mimo bólu lub ograniczonej ruchomości stawu/stawów
III stopień ; wydolność do wykonywania tylko niektórych podstawowych czynności życia codziennego za pomocą odpowiednich urządzeń, niemożność przygotowania posiłku ani wychodzenia bez asysty
IV stopień ; unieruchomienie w łóżku (lub na wózku) z niemożnością samoobsługi, niezbędna pomoc innej osoby przy ubieraniu się, odżywianiu, toalecie, poruszaniu na wózku

Leczenie:
- farmakoterapia
- rehabilitacja
- synowektomia (okres zapalno-przerostowy, bez przykurczy)
- chirurgia rekonstrukcyjna

ZZSK :
przewlekły proces, pojawiający się w średnim wieku, w starości stwierdzamy zmiany zaawansowane w stawach: krzyżowo-biodrowych, między wyrostkami kręgów, żebrowo-kręgowych, rzadziej samych biodrowych , barkowych czy obojczykowo-mostkowych.
Mogą współistnieć zmiany narządowe w tęczówce, ścianie aorty, sercu i płucach

ZZSK :
Bóle krzyża z promieniowaniem do ud, ograniczenie ruchomości kręgosłupa i klatki piersiowej, mogą być przykurcze w stawach biodrowych, kolanowych, unieruchomienie klatki piersiowej zmiana toru oddychania, VC↓.
Kyfoza z następowym pochyleniem głowy do przodu ogranicza pole widzenia
Bolesność przy ruchach i opukiwaniu stawów krzyżowo-lędźwiowych, dodatni objaw Mennela, ograniczenie ruchomości wykazane pomiarami Schobera, Otta
W rtg charakterystyczne zmiany kręgosłupa i stawów krzyżowo-lędźwiowych

Leczenie: rehabilitacja ruchowa, nlp-z, czasem kortykosteroidy, w skrajnych przypadkach osteotomia klinowa, endoprotezy stawu biodrowego, kolanowego

ZAPALENIE OLBRZYMIOKOMÓRKOWE TĘTNIC:

Zajęta jest przewlekłymi procesami zapalnymi. t.skroniowa (wewnątrzczaszkowa), zajęcie dotyczy również tt. kręgowych, ocznych, rzęskowych tylnych, rzadko aorty, tt. szyjnych, środkowej siatkówki oraz naczyń płuc , wątroby, nerek, śledziony, macicy, trzustki, gruczołów piersiowych.

Stąd bóle głowy, zaczerwienienie t. skroniowej ze słabym tętnem, nagłe niedowidzenie, ślepota, ból gałki ocznej, ubytki pola widzenia, lub inne powikłania w zależności od zajętego narządu.

Objawy neurologiczne, niedokrwienie kończyny górnej, niedomykalność zastawek aorty z dławicą, bóle gardła, chrypka, nacieki w płucach, Hydrothorax, hematuria, mocznica, nerczyca.

POLIMIALGIA REUMATYCZNA:
symetryczny ból, obrzęk (wysięk), zaczerwienienie, sztywność z ograniczeniem ruchomości obręczy barkowej i miedniczej. 2tyg. Częściej u kobiet w odróżnieniu od Z.O.T. zapalenie dotyczy stawów w szczególności zajęta jest błona maziowa( przerost , nacieki komórkowe) stawów biodrowych, barkowych, kolanowych, i mostkowo-obojczykowych.

W obu postaciach gorączka, spadek masy ciała, depresja, OB. >100/1h, BIAŁKO C-reaktywne↑, niedokrwistość normocytowa.

Leczenie : kortykosteroidy > 2 miesięcy ( dawka podtrzymująca do 2 - 4 lat)

Duże dawki sterydów przy martwicy skóry owłosionej głowy, powikłaniach ocznych, krwiomoczu kontrola OB. Co 6 miesięcy.

CHOROBY UKŁADU KOSTNO-STAWOWEGO

Wywiad: ból miejscowy czy rozlany, lokalizacja stawowa czy pozastawowa, czas trwania, objawy towarzyszące w postaci obrzęku, ucieplenia czy sztywności

Badania fizykalne: dotyczyć powinno całego układu ruchu, ze zwróceniem uwagi na miejsca tkliwe, zdeformowane, obrzęknięte z zaburzoną ruchomością, należy badać również stawy asymptomatyczne, ocenić kręgosłup, wszystkie kończyny, siłę chwytu, zdolność do trzymania przedmiotów (n.p. sztućców, ołówka), zdolność unoszenia ramion nad głowę, schylanie się przy wyprostowanych nogach z próbą dotknięcia stóp palcami i podniesienia przedmiotów z podłogi , ocena wstawania z krzesła, utrzymywania równowagi, rozpoczęcie i kontynuowanie chodu, odwracanie się i ponowne siadanie, ocena kondycji na podstawie zdolności wchodzenia po schodach i spacerowania np. przez 5 min

Badania laboratoryjne: indywidualne normy dla poszczególnych grup wiekowych, wysoka czułość, niska swoistość

Leczenie ma na celu :
1. Poprawę funkcjonowania i jakości życia
2. Pacjent ma być współpartnerem i jego życzenia winny być uwzględniane w wyborze sposobu leczenia

3. Terapia winna być kompleksowa nakierowana na zwalczanie bólu, fizykoterapię, terapię zajęciową i opiekę psychologiczną

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW
Zajmuje pierwotnie chrząstkę szklistą i warstwę podchrzęstną kości, niekiedy współistnieje przerost innych tkanek wewnątrz i okołostawowych.
JEST NAJCZĘSTSZĄ PRZYCZYNĄ KALECTWA U OSÓB>65 RŻ

Jest złożoną jednostką chorobową, której powstaniu sprzyja otyłość, urazy, wrodzone zaburzenia(np. dysplazja biodrowa)a także pierwotne choroby stawów.

Dzieli się na pierwotną i wtórną

Pierwotna
Ból przy wysiłkowy zaostrzający się przy ruchu lub obciążaniu, ustępujący po odpoczynku. Przebieg progresyjny z postępującym ograniczeniem ruchomości i deformacją stawów głównie dystalnych i proksymalnych między paliczkowych, nadgarstkowo- śródręcznego kciuka, kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego, biodrowych kolanowych,śródstopno-paliczkowego palucha, nie sa zwykle zajęte stawy śródręczno-paliczkowe, nadgarstkowe, łokciowe, barkowe i skokowe.

Rozpoznanie : rtg (osteofity, stwardnienie przedchrzęstne, torbiele, niesymetryczne zwężenia szpary stawowej co wiaze się z zwyrodnieniem chrzastki), MRI i USG ,leukocyty w płynie stawowym

Leczenie :
Wyważ aspekty psychoterapeutyczne, farmakologiczne i chirurgiczne. Poinformować pacjenta o istocie choroby i o rezultatach jake można osiągnąć, przeciwdziałać frustracji i depresji, walczyć z bólem ( paracetamol i N.L.P, rzadko glikokortykosterydy. Leczenie chirurgiczne endoprotesoplastyka, artroskopia połączona z płukaniem stawu kolanowego.

ODŻYWIENIE :

1. Ma istotny wpływ na rozwój wielu ostrych i przewlekłych stanów chorobowych

2. zagrożenie związane z:
a. otyłością (20%)
b. niedożywieniem białkowo energetycznym
c. niedoborami witaminowymi

(ambulatoryjni 11-22%, domy OP.SP. 26-59%, szpitale 17-65% w tym u 30% narastanie)

NIEDOŻYWIENIE :

Marasmus: nie powikłane, przewlekłe głodzenie ; (ulegają obniżeniu wskaźniki antropometryczne, immunologiczne - parametry białkowe zachowane

Kwashiorkor: wywołany ostrymi sytuacjami stresowymi u dobrze odżywionych;( wskaźniki antropometryczne w normie - parametry białkowe obniżone)

Mieszane: dotyczą osób przewlekle wyniszczonych z nakładającym się ostrym stresem (wskaźniki antropometryczne, immunologiczne i parametry białkowe obniżone, dodatkowo zaburzenia wodno-elektrolitowe

Przyczyny:

• samotność

• izolacja społęczna

• problemy ekonomiczne

• niezaradni wdowcy”

• alkoholizm

• choroby (depresje, nowotwory, nie nowotworowe schorzenia układu pokarmowego, hypertyreoza, przyczyn jatrogenne, choroby CUN, zaburzenia pamięci)

Następstwa pierwotne: ubytek masy ciała, spadek siły mięśniowej sprawności psychoruchowej, dyselektrolitemia, hiponatremia, niedokrwistość niedoborowa, obniżona odporność komórkowa i humoralna zmiany układowe.

Następstwa wtórne: wzrost częstości zakażeń, trudności gojenia się ran, wzrost chorobowości i śmiertelności, wydłużenie czasu hospitalizacji rekonwalescyjnej.

OTYŁOŚĆ :
Przyczyny:

• zmniejszenie aktywności-mężczyźni

• spadek stężenia estrogenów (kobiety)

• niedobory hormonu wzrostu

• nawyki żywieniowe

Skutki

• choroba nadciśnieniowa

• niedokrwienna cukrzyca

• dna moczanowa

• nowotwory

• choroba pęcherzyka żółciowego

• powikłania zatorowo -zakrzepowe

• zmiany zwyrodnieniowe stawów

• zespół bezdechu śródsennego

Towarzyszące upośledzenie sprawności fizycznej sprzyja rozwojowi zaburzeń funkcji poznawczych

ODLEŻYNY :

Miejscowe uszkodzenie skóry ( martwica bądź owrzodzenie)

Czynniki sprzyjające (wiek >70r.ż., zmniejszona ilość tkanki podskórnej, obniżenie elastyczności, wrażliwość na ból, słabsze ukrwienie, słabsza proliferacja naskórka, mniejsza zdolność do miejscowego odczynu zapalnego)

Czynniki ryzyka:

Wewnętrzne:

• przewlekłe i ostre stany chorobowe

• zły stan odżywiania

• unieruchomienie

• zanieczyszczanie się

• choroby uk. nerwowego, krążenia, oddechowego, kostno-stawowego

• niedokrwistość

• cukrzyca

• nowotwory

• zakażenia

Zewnętrzne:

• nikotynizm

• zła zaopatrzenie ortopedyczne

• zbyt niska lub wysoka temp. otoczenia

• leki przeciw bólowe

• psychotropowe

• KS

• warunki socjalne

• poziom opieki

Etiologia:

ucisk, siły ścinające, siły tarcia

Lokalizacja: (70% miednica i stawy biodrowe, 43% okolica krzyżowa, 12% krętarze większe, 11% pięty, 6% kostki boczne,5% guzy kulszowe)

Zapobieganie:

Ocenić zagrożenie (skala Nortona lub Bradena)

• dobrze odżywiać

• skóra czysta

• zwalczać nadmierną wilgotność

• kontrolować miejsca narażone na ucisk

• uważać na podawane środki p-ciw- bólowe i sedatywne

• pozycja siedząca - nie dłużej niż 2 godz. Jednorazowo

• poduszki i materace gąbkowe

• wodne i powietrzne
  

Leczenie b. trudne prowadzone zespołowo ( lekarz, pielęgniarka, rehabilitant, dietetyk)

Częste zmiany pozycji ciała, masaż niedokrwionych miejsc, woda z mydłem roztworem 0,9% NaCl (jodyna, spirytus, woda utleniona nie!!), przymoczki, błony półprzepuszczalne, opatrunki hydrokoloidowe,

NIETRZYMANIE ZWIERACZY

Po 75 r.ż występuje od 15-30%, wzrasta w grupie osób przewlekle chorych sprzyja im starcze zaburzenie odruchowej regulacji, mały pęcherz, zwolniony wypływ moczu oraz osłabienie lub nadreaktywność zwieracza, wzrost objętości moczu zalegającego po mikcji, gruczolak stercza, u kobiet zmniejszenie maksymalnego ciśnienia zamykania cewki, zaburzenia psychiczne, nasilona diureza, zakażenia dróg moczowych, zaburzenia lokomocji, działania uboczne leków, zaparcia

NIETRZYMANIE MOCZU:

Przyczyny anatomiczne:

• zmiany czynności przepony

• zmiany czynności cewki i zwieraczy

• zaburzenia czynności pęcherza

• zaburzenia neurologiczne kontroli oddawania moczu

Diagnostyka

Wywiad:

• rytm dobowy

• typ moczenia

• częstość i objętość oddawanego moczu

• objawy towarzyszące

• współistniejące choroby

Badanie fizykalne:

• ocenić inne narządy

• obserwacja fikcji

• badanie per rectum, z uwzględnienie mas kałowych

• badanie ginekologiczne i neurologiczne

Badania dodatkowe:

• elektrolity

• mocznik

• kreatynina

• cukier

• Ca++

• badanie ogólne moczu+posiew

• cytologia

• USG

• badanie urodynamiczne

• cystoskopia

Leczenie:

Nadpobudliwy wypieracz (nagłe parcie) :

• zwiotczacie ( Flawoksat, Emepronium, Oxybutina)

• antycholinergiki ( Doxepin)

• blokery kanału Ca++

• ćwiczenia pęcherza

• w skrajnych przypadkach cewnik na stałe

• pielucho majtki

• podkłady

• specjalna bielizna

Wysiłkowe nieotrzymanie moczu ( ma aktywnego skurczu pęcherza):

• ćwiczenia wzmacniające mięsnie miednicy

• wkładki dopochwowe

• operacja

• leczenie współistniejącej otyłości

• niekiedy estrogeny

• alfa-sympatokotoniki ( Fenylpropanolamina)

• antycholynergiki ( Imipramina)

• inplantacja sztucznego zwieracza w ostateczności

• prezerwatywa z cewnikiem

• podpaski u kobiet

Upośledzenie drożności odpływu ( gruczolak prostaty):

• przezcewnikowa resekcja lub operacja

• ćwiczenia

• alfa-adrenolityki ( prazosyna)

• inhibitory 5 Alfa reduktazy ( Finasteryd uwaga na PSA)

• stenty cewnikowe

• zmniejszenie stercza hipertermią

• laserem
  

Osłabienie czynności wypielacza ( mechanizm przepełnionego pęcherza) :

• dekompresja pęcherza przez cewnik - 2 tyg. po usunięciu eliminacja przyczyny ( masy kałowe, leki)

• ćwiczenia ( próba Valsalvy)

• betanechol

• alfa-adrenolityki

• w ostateczności cewnik nawet na stałe jeśli trzeba będzie monitorować bilans płynów

• odleżyny niegojące się

• przejściowa dekompresja

• niepowodzenie wybranego dotychczasowego leczenia

NIETRZYMANIE STOLCA

Przyczyny:

• nadużywanie środków przeczyszczających

• preparaty Fe++

• nowotwory

• uchyłkowatość

• nieżyt żołądka

• wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• zapalenie: odbytnicy, odbytu

• cukrzyca

• nadczynność przytarczyc

Neurogenne nieotrzymanie stolca w wyniku utraty hamowania korowego lub odruchu defekacji.

Naczyniowe schorzenia CUN mogą dać utratę świadomej kontroli defekacji.

Powysiłkowe nieotrzymanie stolca, wypadanie odbytnicy.

Diagnostyka:

• badanie per rectum

• wlew

• kolonoskopia

Leczenie:

• przyczynowe

• leki zapierające

• stymulacja elektryczna

• ćwiczenia mięśni dna miednicy

---