ZAPALENIE OPON MÓZGOWYCH I MÓZGU MENINGITIS ET ENCEPHALITIS, MENINGOENCEPHALITIS

1. H. Weiner „Neurologia“

2. R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii“

3. W. Jakimowicz „Neurologia kliniczna“

EPIDEMIOLOGIA:

• izolowane zapalenie mózgu występuje rzadko

ETIOLOGIA:

• infekcja bakteryjna :

• Streptococcus pneumoniae :

• u dorosłych 30 - 50%

• u dzieci 10 - 20%

• u noworodków 0 - 5%

• Haemophilus influenzae :

• u dorosłych 1 - 3%

• u dzieci 40 - 60%

• u noworodków 0 - 3%

• Neiseria meningitidis :

• u dorosłych 10 - 35%

• u dzieci 25 - 40%

• u noworodków 0 - 1%

• pałeczki G(-) tj. E. coli :

• u dorosłych 1 - 10%

• u dzieci 1 - 2%

• u noworodków 50 - 60%

• paciorkowce :

• dorośli i dzieci 2 - 5%

• noworodki 20 - 40%

• gronkowce :

• 1 - 15 %

• najcz. dorośli

• Listeria monocytogenes :

• gł. noworodki i dorośli

• prątek gruźlicy :

• zapalenie opon

• krętek blady :

• ostre zapalenie opon

• kiła naczyniowo - mózgowa

• Borelia burgdorferii :

• zapalenie istoty białej mózgu i rdzenia

• zakażenia wirusowe (zapalenie mózgu) :

• arbowirusy :

• np. kleszczowe zapalenie mózgu

• np. kalifornijskie zapalenie mózgu

• Herpes simplex virus

• opryszczkowe zapalenie mózgu

• wirus wścieklizny

• wirus odry :

• podostre stwardniające zapalenie mózgu

- wirus varicella - zoster

• poliowirus

• ECHO

• Coxsackie

• wirus świnki

• zakażenia grzybicze :

- kryptokoki

• zakażenia pierwotniakowe :

- T. gondii

PATOGENEZA:

• drogi wnikania patogenu :

• droga krwiopochodna :

• bakterie (sepsa, ogniska przewlekłego zapalenia w organizmie)

• wirusy

• grzyby

• bezpośrednio, przez kontakt :

• zapalenie w sąsiedztwie (ucho środkowe, wyrostek sutkowaty, zęby, zatoki nosa)

• jako skutek złamań kości czaszki gdzie pozostaje szczelina w kościach, przez którą mogą się przedostawać bakterie (np. złamanie części skalistej kości sitowej może spowodować przejście patogenów z ucha środkowego)

• proces zapalny opon :

• zapaleniem opon nazywamy proces zapalny umiejscowiony w oponie miękkiej (leptomeningitis)

• proces zapalny jest rozlany, może się umiejscowić na :

• sklepistości mózgu (meningitis covexitalis)

• podstawie mózgu (meningitis basilaris)

• zmiany stwierdza się też w wyściółce komór, może dojść do powstania zrostów, blokady odpływu płynu mózgowo - rdzeniowego i powstania wodogłowia

• proces zapalny mózgu :

• najczęściej zakażenia wirusowe

• kształtowanie się objawów klinicznych zależy nie od rodzaju patogenu, ale głownie od lokalizacji procesu zapalnego

OBRAZ KLINICZNY:

• zapalenie opon i mózgu często współistnieją, tak więc ich objawy zwykle przeplatają się wykazując różne nasilenie

OBJAWY ZAPALENIA OPON :

• ból głowy :

• jest zwykle pierwszym objawem

• szybko się nasila i promieniuje do karku

• mogą dołączać się wymioty

• objawy oponowe :

• wzrost temperatury :

• w zakażeniach wirusowych zwykle mniejszy wzrost

• w zakażeniu gruźliczym może być nawet poniżej normy

• w zakażeniu opryszczkowym mózgu temperatura bardzo wysoka

• typowy przebieg ropnego zapalenia opon :

• początkowo pojawia się ból głowy, który szybko się nasila

• dołączają się wymioty

• tętno początkowo zwolnione, potem przyspiesza i może być nieregularne

• oddech zwykle przyspieszony

• przeczulica na bodźce świetlne, dotykowe i słuchowe

• temperatura ↑

• objawy oponowe

• drgawki często u dzieci, rzadko u dorosłych

• początkowo chory jest pobudzony psychoruchowo, potem pojawia się senność i zamroczenie (zajęcie CUN), a w ciężkich przypadkach śpiączka

• tarcza n.II może być przekrwiona, czasem pojawia się obrzęk

• nieraz niedowłady mięśni gałkoruchowych, napięcie mięśni przeważnie ↓ (zajęcie CUN)

• w meningokokowym zapaleniu opon :

• często widuje się wybroczyny skórne (plamista wysypka):

• powstają wskutek wysiewu zakażenia do skóry

• wybroczyny nie bledną przy ucisku

• mogą mieć różne nasilenie

• może pojawić się uszkodzenie n. ślimakowego (co może przejść w trwałą głuchotę)

• może rozwinąć się zespół Waterhouse'a - Friederichsena (wylew krwi do nadnerczy)

OBJAWY ZAPALENIA MÓZGU :

• zaburzenia świadomości :

• od splątania do śpiączki

• często obserwuje się spowolnienie psychoruchowe, brak inicjatywy, apatię, zobojętnienie

• nierzadko zaburzenia psychiczne :

• dezorientacja

• niepokój

• zaburzenia psychiczne

• napady padaczkowe :

- zarówno uogólnione, jak i ogniskowe

• objawy ogniskowe :

- w zależności od lokalizacji i nasilenia miejscowego procesu zapalnego

• typowy przebieg :

• zazwyczaj rozpoczyna się ostro

• rzadziej obserwuje się rozwój dwufazowy :

• najpierw okres złego samopoczucia, ↑temp., bólu głowy (objawy rzekomogrypowe)

• następnie krótka przerwa bezobjawowa

• po niej podostro występują objawy uszkodzenia układu nerwowego

• objawy ogólne :

• bóle głowy i ↑temp.

• nudności i wymioty

• bóle mięśni i stawów

BADANIA DODATKOWE :

• badanie PMR :

• ciśnienie PMR :

• w zakażeniach bakteryjnych zwykle miernie ↑ (200 - 300 mmH₂O)

• w zakażeniach wirusowych tylko nieznacznie ↑

• wygląd płynu :

• w ropnym zapaleniu opon płyn jest mętny, żółtawy

• w zapaleniu gruźliczym płyn jest albo bezbarwny, albo żółtawy, opalizujący, często w płynie wytrąca się włóknik tworząc skrzep w postaci delikatnej pajęczyny

• w aseptycznym zapaleniu (wirusowe) płyn przeważnie jest przejrzysty

• leukocyty :

• w zakażeniach bakteryjnych znaczny ↑ granulocytów objętnochłonnych (> 2 tys./mm³)

• w zakażeniach wirusowych 10 - 1000 komórek/mm³ (limfocyty)

• w izolowanym zapaleniu mózgu umiarkowana pleocytoza

• glukoza :

• w zakażeniach bakteryjnych ↓ poniżej 40 mg% (60% stężenia we krwi)

• w infekcjach wirusowych prawidłowy, lub tylko nieznacznie ↓

• stężenie białka :

• w zakażeniach bakteryjnych > 100mg%

• w zakażeniach wirusowych < 50 mg%

• cytologia :

• metoda Giemzy

• tuszowa(kryptokoki)

• Ziehl - Nelsena (prątki)

• badania miana przeciwciał

• badanie antygenów bakteryjnych i wirusowych

• tomografia, lub rezonans :

- gdy istnieje podejrzenie uszkodzenia mózgu

• morfologia krwi :

• ↑ ilości leukocytów w zakażeniach bakteryjnych

• EEG :

• nie ma zmian, lub jest spowolnienie czynności podstawowej

• napadowe objawy ogniskowe znad płata skroniowego w opryszczkowym zapaleniu mózgu

• ³w zapaleniu mózgu zawsze stwierdza się mniej, lub bardziej nasilone, uogólnione zmiany patologiczne

• krew na posiew :

• u większości chorych z bakteryjnym zapaleniem mózgu i opon (+)

• badanie histopatologiczne :

• w ropnym zapaleniu opon :

• żółto zielonkawy nalot ropny pokrywa powierzchnię półkul mózgowych

• naczynia żylne są poszerzone

• zakręty spłaszczone (wodogłowie powstałe wskutek zamknięcia zbiorników PMR przez zrosty pochodzenia zapalnego)

• w oponie miękkiej mikroskopowo widoczne nacieki zapalne

• w korze mózgu około naczyniowe nacieki

• w gruźliczym zapaleniu opon :

• vide gruźlicze zapalenie opon

• w wirusowym (aseptycznym) zapaleniu opon :

• nacieki z limfocytów

• w wirusowym zapaleniu mózgu :

• w mózgu komórki nerwowe ulegają zwyrodnieniu

• w oponie miękkiej, mózgu i pniu mózgu (zwłaszcza w istocie szarej) widoczne są nacieki z limfocytów, plazmocytów i mikrogleju

• w istocie szarej i białej spotyka się ogniska martwicy

ROZPOZNANIE:

•

RÓŻNICOWANIE:

• krwawienie podpajęczynówkowe :

• płyn mózgowo - rdzeniowy jest krwawy

LECZENIE:

•

POWIKŁANIA:

• niekiedy pozostają trwałe objawy ubytkowe

• może dojść do wodogłowia

ROKOWANIE:

• źle rokuje :

• wytworzenie zrostów w przebiegu zapalenia opon

• zapalenie wikłające zabiegi neurochirurgiczne

• szybki rozwój objawów

• wczesna śpiączka

• znaczne ↑ temp.

PROFILAKTYKA:

•

PATRZ TEŻ:

• zespół oponowy

• badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

• gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• ropień mózgu

• choroba Heinego - Medina

8