Gdynia............................, ...........................

(miejscowość) (data)

..............................................

(pieczęć adresowa pracodawcy)

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Inspektorat w Wejherowie

Ul. Sobieskiego 294

84-200 Wejherowo

Usługi Masarskie Szewc Ryszard

................................................................................................................................................................ul. Zielona 25, 84-200 Wejherowo

kieruje do lekarza Orzecznika ZUS, celem określenia procentowego uszczerbku na zdrowiu, doznanego w wypadku przy pracy*, w drodze do pracy*, w drodze z pracy* w dniu 09 maja 2005r.
o godz. 14⁴⁵ i dokonania wypłaty jednorazowego odszkodowania*:

Pana (Panią)* Tomasza Lamę syna Brunona i Reginy

Urodzony 10 lipca 1981r. w miejscowości Wejherowo

województwo pomorskie legitymujący się dowodem osobistym serii DD 9431760 PESEL 89171011436. NIP 5493912116.

zamieszkały w Wejherowie ul. Fioletowa nr domu 26

Jednocześnie oświadczamy:

1. w/w pracownik zatrudniony jest w naszym zakładzie pracy od dnia.......................na stanowisku masarza

w wymiarze pełnego etatu na podstawie umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony od dnia...............................

2. zakład jest jednostka gospodarki nie uspołecznionej

3. zakład jest płatnikiem składek ZUS i odprowadza je na bieżąco do:.............................................................................................................................................

(podać nazwę banku i jego siedzibę)

na konto nr:

• składki na ubezpieczenia społeczne nr konta..................................................................

• składki na ubezpieczenia zdrowotne nr konta..................................................................

• składki na FP i FGŚP nr konta................................................................................................................................

4. nasz REGON 169344137

5. NIP 593-114-13-57

6. EKD 3614

*⁾ niepotrzebne skreślić

Załączniki:

1. Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy Nr 1/2005

2. Protokół przesłuchania poszkodowanego,

3. Zdjęcia miejsca wypadku,

4. Kserokopie zwolnień lekarskich,

5. Historia choroby - SOR,

6. Kserokopia stron książeczki RUM,

7. Zaświadczenie N-9.

...........................................................................

(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej

do składania oświadczeń w jego imieniu)

1