……………………………………. … ……………………………………………

(pieczęć nagłówkowa pracodawcy) ( miejscowość , data)

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Oddział w…………………………………………..

………………………………………………………..

………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(Pełna nazwa pracodawcy)

kieruje dokumentacje do ZUS, celem zgłoszenia doznanego wypadku przy pracy/ w drodze do/z pracy*,

który wydarzył się w dniu…………………………..ok. godz.……………… oraz naliczenia procentowego uszczerbku na zdrowiu.

Pana/Pani………………………………………………………syn/córka………………………………………..

Urodzona(y) dnia……………………….w………………………………………………………………………

Legitymująca(y) się dowodem osobistym nr: …………………………..PESEL……………………………….

NIP…………………………………………….Zamieszkała(y)……………………….…………………………

ulica……………………………………………………Nr domu/ mieszkania…………….……………………..

Jednocześnie oświadczamy, że:

1. Pracownik jest zatrudniony w naszym zakładzie pracy od dnia………………………………………….

na stanowisku……………………………………………………….w wymiarze………………………………..

Na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony/ określony od dnia…………..do dnia……………………… / na umowę zlecenie*.

2. Zakład jest jednostką gospodarki uspołecznionej/ nieuspołecznionej*

3. Zakład jest płatnikiem składek ZUS i odprowadza je na bieżąco.

4. Nasz REGON…………………………………………..

5. NIP……………………………………………………..

6. EKD…………………………………………………….

…..…………………………………………

( Podpis i pieczęć pracodawcy)