DANE OSOBOWE
zgłoszenie do ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego

1. 
   Nazwisko .................................................. 1a. Imiona .........................................................

2. 
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   PESEL

3. 
   
   NIP

4. Data urodzenia ..............................................................

5. Rodzaj dokumentu ........................................................

6. Seria i nr dokumentu .....................................................

7. Nazwisko rodowe ..........................................................

8. Obywatelstwo ................................................................

9. Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia ..............................................................................

10. Stopień niepełnosprawności ..................................................................................................

11. Okres od - do, na jaki został orzeczony stopień niepełnosprawności lub niezdolności do pracy .................................................................................................................................

12. Czy ustalone zostało prawo do renty TAK/NIE, na okres od - do:........................................

13. Czy ustalone zostało prawo do emerytury TAK/NIE,

14. Wykształcenie .......................................................................

15. Wykonywany zawód .............................................................................................................

16. 
    
    
    
    
    Adres zameldowania
    kod pocztowy i miejscowość ..............................................................
    dzielnica/gmina ...............................................................
    ulica ................................................................................
    nr domu .............................. nr lokalu .................................. nr telefonu ..........................

17. 
    Adres zamieszkania (wpisać jeżeli jest inny niż adres zameldowania)
    kod pocztowy i miejscowość .......................................................
    dzielnica/gmina ...............................................................
    ulica ................................................................................
    nr domu .............................. nr lokalu .................................. nr telefonu ..........................

18. Oświadczam, że dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

................................. .................................................

data wypełnienia podpis osoby zgłaszanej do ubezpieczenia