Wrocław dn. ...................... r.
Pieczęć nagłówkowa pracodawcy
Regon L.dz. .........................................
Zakład Ubezpieczeń Społecznych Inspektorat we Wrocławiu
ul. Pretficza 11
Przedsiębiorstwo
Przesyła komplet dokumentacji powypadkowej z dnia ........................... r..........................
Pana/Pani............................................................................................................................
Imię ojca..........................................Adres poszkodowanego.........................................
kod pocztowy ....................poczta..................................................................
dowód osobisty............................... PESEL .................................................................
celem stwierdzenia uszczerbku na zdrowiu w wypadku przy pracy i dalszego załatwienia.
Nasz nr statystyczny: REGON ................................... Nr EKD ....................................
Status pracodawcy: - jedn. gosp. uspołecznionej*, -jedn. gosp. .nieuspołecznionej*.
Zakład rozlicza składki ZUS: - imiennie*, - bezimiennie*.
Składki ZUS rozliczane są na bieżąco: - TAK* , - NIE*.
.................................................................
data i podpis pracodawcy
Załączniki:
1.
Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku
2.
Zaświadczenie o stanie zdrowia poszkodowanego /N-9/ /oryginał/
3.
Wyjaśnienia poszkodowanego
4.
Informacja świadka.
5.
Dokumentacja medyczna