Dane członków rodziny pozostających na wyłącznym utrzymaniu pracownika

1. 
   Nazwisko .................................................. 1a. Imiona .........................................................

2. 
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   PESEL

3. 
   
   NIP

4. Data urodzenia ...........................................................................

5. Seria i nr dowodu osobistego .....................................................

6. Stopień pokrewieństwa ..............................................................

7. Stopień niepełnosprawności .........................................................................................

8. 
   
   
   
   
   Faktyczny adres zamieszkania
   kod pocztowy i miejscowość .......................................................
   gmina/dzielnica ...............................................................
   ulica .................................................................................
   nr domu .............................. nr lokalu ..................................

1. 
   Nazwisko .................................................. 1a. Imiona .....................................................

2. 
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   PESEL

3. 
   
   NIP

4. Data urodzenia ...........................................................................

5. Seria i nr dowodu osobistego .....................................................

6. Stopień pokrewieństwa ..............................................................

7. Stopień niepełnosprawności .........................................................................................

8. 
   
   
   
   
   Faktyczny adres zamieszkania
   kod pocztowy i miejscowość .......................................................
   gmina/dzielnica ...............................................................
   ulica .................................................................................
   nr domu .............................. nr lokalu ..................................

................................. .........................................................

data wypełnienia podpis osoby zgłaszającej do ubezpieczenia

Członek rodziny który może zostać zgłoszony do ZUS:

• dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowanie na równi - bez ograniczenia wieku.

• małżonka,

• wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.