Klasyfikacja cukrzycy

Definicja:

Terminem cukrzyca określa się grupę chorób metabolicznych, które charakteryzują się podwyższonym stężeniem glukozy (hiperglikemią) we krwi. Jest to wynik nieprawidłowego wydzielania insuliny przez komórki beta trzustki, co prowadzi do:

a) niedoboru insuliny różnego stopnia, aż do całkowitego jej braku

b) i/lub nieprawidłowego działania tego hormonu.

Klasyfikacja (WHO 1985):

1. Cukrzyca pierwotna:

• Typ I: Cukrzyca insulinozależna (IDDM) występuje u 10% chorych na cukrzycę.

• Typ II: Cukrzyca insulinoniezależna (NIDDM) stwierdza się u 90% chorych na cukrzycę, w tym:

• Bez otyłości u 10% chorych na cukrzycę

• Z otyłością u 80% chorych na cukrzycę

• MODY (Maturity Onset Diabetes of Young People)- cukrzyca typu dorosłego występująca u młodych osób; ujawnia się przed 25 rż. i co najmniej przez 2 lata nie wymaga leczenia insuliną. Jest związana z jednogenowym defektem czynności komórek beta i jest dziedziczona jako cecha autosomalna dominująca. Pacjenci z MODY mają upośledzone wydzielanie insuliny, z minimalnym defektem jej działania lub bez takiego defektu mają upośledzone wydzielanie insuliny, z minimalnym defektem jej działania lub bez takiego defektu

• Cukrzyca ciężarnych:

• pojawia się w czasie ciąży i ustępuje po porodzie

• dotyczy 2-4 % ciężarnych

• stanowi ponad 90 % cukrzycy towarzyszącej ciąży, 10 % to cukrzyca typu 1

występująca przed zajściem w ciążę

• może być początkiem cukrzycy typy 2 (u 30-50 % po ok. 10 latach po porodzie)

2. Cukrzyca wtórna:

• Choroby części zewnątrzwydzielniczej trzustki:

• zapalenie trzustki

• uraz lub pankreatektomia

• nowotwór

• mukowiscydoza

• hemochromatoza

• inne

Każdy proces chorobowy powodujący rozlane uszkodzenie trzustki może doprowadzić do cukrzycy. Procesy nabyte to zapalenie trzustki, uraz, zakażenie, rak trzustki i stan po usunięciu trzustki. Uszkodzenie trzustki musi być rozległe, by wystąpiła cukrzyca( >90% trzustki). Wyjątek stanowią gruczolakoraki, które obejmują tylko małą część trzustki, a mimo to mogą spowodować cukrzycę. Wskazuje to na inny mechanizm niż zmniejszenie masy komórek beta. Mukowiscydoza i hemochromatoza przy dostatecznej rozległości również mogą uszkadzać komórki beta i spowodować zmniejszenie wydzielania insuliny.

• Zaburzenia hormonalne (endokrynopatie):

• choroba i zespół Cushinga ( ↑glikokortykosteroidy, ACTH)

• akromegalia (↑ GH)

• guz chromochłonny (↑ aminy katecholowe)

• glucagonoma (guz wydzielający glukagon)

• nadczynność tarczycy (↑tyroksyna)

• somatostatinoma

• estrogeny, prolaktyna

• inne

Szereg hormonów (np. hormon wzrostu, kortyzol, glukagon, adrenalina) wykazuje działanie antagonistyczne w stosunku do insuliny. Choroby przebiegające z nadmiernym wydzielaniem tych hormonów mogą wywoływać cukrzycę (np. akromegalia, zespół Cushinga, glucagonoma i guz chromochłonny). Te formy hiperglikemii ustępują po usunięciu nadmiaru odpowiedzialnego hormonu. Somatostatinoma i aldosteronoma z hipokaliemią mogą wywołać cukrzycę, przynajmniej częściowo poprzez zahamowanie wydzielania insuliny. Po usunięciu guza hiperglikemia na ogół ustępuje.

• Cukrzyca wywołana przez leki lub inne substancje chemiczne:

• Diuretyki, tiazydy, furosemid

• Propranolol

• leki antydepresyjne

• fenotiazyny

• kwas nikotynowy

• hormony tarczycy

• glikokortykosteroidy

• diazoksyd

• pentamidyna

• Vacor

• interferon alfa

• inne

Wiele leków może upośledzać wydzielanie insuliny. Same nie są one w stanie wywołać cukrzycy, ale mogą spowodować jej ujawnienie u osoby z insulinoopornością. Takich przypadków nie da się jednoznacznie sklasyfikować, gdyż nie wiadomo, co jest - dysfunkcja komórek beta czy insulinooporność. Pewne toksyny, takie jak Vacor (trucizna na szczury) i pentamidyna mogą zniszczyć komórki beta. Na szczęście takie reakcje polekowe należą do rzadkości. Wiele leków i hormonów upośledza również działanie insuliny, na przykład kwas nikotynowy i glikokortykosteroidy.

• Genetyczne defekty działania insuliny:

• insulinooporność typu A

• krasnoludkowatość (leprechaunizm)

• zespół Rabsona i Mendenhalla

• cukrzyca lipoatroficzna

• inne

Istnieje kilka rzadkich przyczyn cukrzycy będących wynikiem genetycznie uwarunkowanych nieprawidłowości działania insuliny. Zaburzenia metaboliczne związane z mutacjami receptora insuliny mogą mieć różne nasilenie - od hiperinsulinemii i umiarkowanej hiperglikemii do objawowej cukrzycy. U niektórych osób z tymi mutacjami stwierdza się rogowacenie ciemne (acanthosis nigricans). U kobiet może występować wirylizacja oraz powiększone torbielowate jajniki. W przeszłości zespół ten nazywano opornością na insulinę typu A. Krasnoludkowatość (leprechaunizm) oraz zespół Rabsona i Mendenhalla, rozpoznawane u dzieci, są wynikiem mutacji genu receptora insuliny z następowym zaburzeniem jego czynności i skrajną opornością na insulinę. Pierwszy z tych zespołów odznacza się charakterystycznym wyglądem twarzy (zapadnięte policzki, nietoperzowate uszy, zgrubiały nos i wargi - przyp. tłum.), natomiast drugi związany jest z nieprawidłowościami zębów i paznokci oraz rozrostem szyszynki.

• Zespoły genetyczne niekiedy związane z cukrzycą:

• zespół Downa

• zespół Turnera

• zespół Klinefeltera

• ataksja Friedricha

• pląsawica Huntingtona

• zespół Pradera i Williego

• dystrofia miotoniczna

• porfiria

• zespół Lawrence'a, Moona i Biedla

• zespół Wolframa

• inne

Wiele zespołów genetycznych wiąże się z częstszym występowaniem cukrzycy. Należą do nich: zespół Downa, zespół Klinefeltera oraz zespół Turnera. Zespół Wolframa jest chorobą autosomalną recesywną, charakteryzującą się cukrzycą z niedoboru insuliny i brakiem komórek beta stwierdzanym w badaniu sekcyjnym. Inne objawy tego zespołu to moczówka prosta, niedorozwój gonad, zanik nerwu wzrokowego i głuchota nerwowa.

• Cukrzyca wywołana wadliwym żywieniem (malnutrition related diabetes mellitus - MRDM)- występuje w ubogich krajach trzeciego świata. Wyróżnia się dwa podtypy:

• spowodowana zmianami włóknisto-wapniowymi trzustki

• z niedoboru białka (PDD)

• Cukrzyca wywołana przez zakażenia:

• różyczka wrodzona

• wirus cytomegalii

• wirusCoxsackie B

• wirus świnki

• inne

Pewne wirusy uszkadzają komórki beta. Cukrzyca rozwija się u niektórych osób z wrodzoną różyczką. Ponadto możliwość wywołania cukrzycy przypisuje się wirusom Coxsackie B, wirusowi cytomegalii i innym (np. adenowirusom i wirusowi świnki).

3. Upośledzenie tolerancji węglowodanów ( impaired glucose tolerance - IGT):

Tylko u niektórych chorych z IGT rozwija się w przyszłości cukrzyca (1-5% /rok), podobnie rzadko występują powikłania w postaci mikroangiopatii. IGT może przebiegać:

• z otyłością

• bez otyłości

• stanowiąc chorobę wtórną lub współistniejącą z innymi chorobami.

---