Cukrzyca a ciąża

Należy do grupy zaburzeń uwarunkowanych genetycznie lub nabytych, którą wspólną cechą jest nietolerancja glukozy, hiperglikemia /związana ze względnym lub bezwzględnym niedoborem insuliny z czego wynikają zaburzenia w metabolizmie węglowodanów, białek, tłuszczów i gospodarki wodno-elektrolitowej./

Klasyfikacja cukrzycy /1997 r./wg. Komitetu d.s. Rozpoznawania i Podziału Cukrzycy/

Cukrzyca typu 1 / insulinozależna/ o.15 % populacji, 0.3 % kobiet w wieku reprodukcyjnym

- wywołana procesem immunologicznym /autoimmunologiczna destrukcja

komórek B trzustki, prowadząca do niedoboru insuliny/ do końca nie

poznany

- idiopatyczna /nadwrażliwość/

Etiologia:

- czynniki środowiskowe: karmienie noworodków mlekiem krowim

/powoduje inicjację procesu autoimmunologicznego/

- czynniki uszkadzające komórki B: niektóre leki /streptomycyna/,

konserwanty żywności /azotany, azotyny/

- zakażenia wirusowe np.: świnki, różyczki

Zagrożenia: u potomstwa pierwszego stopnia 20 - krotnie większe niż u osób zdrowych

bez obciążenia rodzinnego

gdy chora jest matka ryzyko 2-3 %, ojciec - 5-10 %, oboje - 30 %.

Objawy kliniczne:

- hiperglikemia, glikozuria, ketonuria,

- wychudzenie,

- odwodnienie

Powikłania towarzyszące cukrzycy insulinozależnej: zmiany na dnie oka, retinopatie,

nefropatie,

Leczenie:

- insulinoterapia

Cukrzyca typu 2

- przewlekła choroba metaboliczna, o podłożu genetycznym, stanowi 85%

wszystkich postaci cukrzycy

- na tle zmniejszonej wrażliwości tkanek insulinozależnych na działanie

Insuliny

Etiologia:

- dotyczy ludzi w wieku średnim i starszym, sporadycznie młodych

- czynniki środowiskowe w etiologii: otyłość /BMI zmniejszona aktywność

fizyczna, czynniki żywieniowe /duża zawartość tłuszczów, cukru/

sprzyjające nadciśnieniu, dyslipidemii

Diagnostyka:

- stwierdzenie hiperglikemii na czczo > 7,77 mmol/l />140 mg/dl/

Objawy kliniczne:

- powikłania typu śpiączka ketonowa wysępuje rzadko

- może rozwinąć się śpiączka hiperglikemiczna /wysoka śmiertelność płodów/

Postępowanie - kobiety chore, planujące ciążę powinny:

- dążyć do obniżenia masy ciała

- wyrównania poziomów glikemii /euglikemia/ na drodze stos. leków

hipoglikemicznych

- dieta niskotłuszczowa, bogata w błonnik /hamuje wchłanianie glukozy,

obniża uwalnianie insuliny, zwiększa wrażliwość receptorów

insulinowych

- stosowanie w czasie ciąży leczenia insulinowego

Cukrzyca ciężarnych

- nietolerancja glukozy pojawiająca się po raz pierwszy w ciąży lub po raz pierwszy w

ciąży rozpoznana

- dotyczy 2-4 % ciężarnych

- stanowi ponad 90 % cukrzycy towarzyszącej ciąży, 10 % to cukrzyca typu 1

występująca przed zajściem w ciążę

- może być początkiem cukrzycy typy 2 /u 30-50 % po ok. 10 latach po porodzie/

Zmodyfikowana klasyfikacja White ciężarnych chorych na cukrzycę

Cukrzyca ciężarnych	Nieprawidłowa tolerancja glukozy z normoglikemią w warunkach przestrzegania diety Hiperglikemia na czczo - konieczne leczenie insuliną
Cukrzyca rozpoznana przed ciążą
- Klasa A	Wystarczające leczenie dietetyczne; dowolna długotrwałość cukrzycy
- Klasa B	Wystąpienie cukrzycy po 20 roku życia; czas trwania cukrzycy do 10 lat
- Klasa C	Wystąpienie cukrzycy między 10 a 19 r. ż. ; czas trwania cukrzycy 10 -19 lat
- Klasa D	Występowanie cukrzycy przed 10 r.ż. ; czas trwania cukrzycy powyżej 20 lat; obecna retinopatia prosta lub nadciśnienie tętnicze /niezależnie od NIC/
- Klasa R	Retinopatia proliferacyjna lub wylewy do ciała szklistego
- Klasa F	Nefropatia, białkomocz dobowy powyżej 0,5 g/dobę
-Klasa RF	Kryteria klasy RF
- Klasa H	Choroba niedokrwienna serca
- Klasa T	Stan po transplantacji nerek

Ryzyko:

- zwiększone u wieloródek, po 35 r.ż., kobiet które urodziły duże dzieci

/>4000 g/

- po urodzeniu dzieci z wadami z zgonami wewnątrzmacicznymi w

Wywiadzie

- nadciśnieniem

- nadwaga /BMI.> 27/

Wykrywanie:

- oznaczenie stężenia glukozy w surowicy krwi na czczo przy pierwszej wizycie

glukoza > 5,83 mmol/l /105 mg/dl/ - wynik nieprawidłowy /wymagana dalsza

diagnostyka/

- obciążenie doustne 75 g glukozy przy nieprawidłowych wynikach

- test przesiewowy cukrzycy w 24 -28 tyg. ciąży - obciążenie 50 g glukozy - jeżeli

nie istnieje wcześniejsze wskazanie do diagnostyki

Test przesiewowy:

- 24 a 28 tydzień ciąży

- nie wymaga badania na czczo, pomiar 1 raz po 1 godz. od podania 50 g

glukozy - jeżeli wartość poniżej 7,77 mmol/l /140mg/dl/ : norma, nie wymaga

dalszej diagnostyki

- wartość 7,77 - 9,99 mmol/l /140 - 180 mg/l/: nieprawidłowa, weryfikacja

testem obciążenia 75 g/glukozy

- pomiar na czczo, obciążenie 75 g glukozy, pomiar po 2 godz po obciążeniu

- > niż 9,99 mmol/l />180 mg/dl/ / nieprawidłowa, duże ryzyko hiperglikemii,

hospitalizacja - po dobowej ocenie profilu glikemii rozpoznanie cukrzycy ,

lub weryfikacja obciążenia glukoza 75 g.

Postępowanie: - dążenie do uzyskania normoglikemii

- dieta cukrzycowa

- wysiłek fizyczny

- insulinoterapia

Wpływ cukrzycy na powikłania położnicze

Hiperglikemia u matki na zasadzie odwróconej dyfuzji wywołuje hiperglikemię u płodu,

co prowadzi do przerostu komórek B trzustki, ich nadczynność i objawy

hiperinsulinizmu, wchodzącej w skład „embriopatii cukrzycowej”

Objawy: narastająca senność, brak apetytu, nudności, wymioty, zaburzenia widzenia i

świadomości

Skutki dla płodu:

- w okresie prekoncepcyjnym i na początku ciąży - poronienia /10 - 20 %/

- w okresie organogenezy - jest czynnikiem teratogennym /2,7 - 16,8 %/

wady: OUN, sercowo-naczyniowego, nerek, przewodu pokarmowego,

- zaburzenia metaboliczne u płodu i noworodka /na tle hiperinsulinizmu/:

makrosomia płodowa /powyżej 4000 g./z objawami fetopatii cukrzycowej

/rozwój tkanek i narządów, których metabolizm jest zależny od insuliny

/tkanka mięśniowa, wątroba, śledziona, serce/

- powstaje makrosomia niesymetryczna tzn obwód brzuszka jest większy od

główki - zwiększenie ryzyka urazów okołoporodowych /krwiaków

podokostnowych, porażeń nerwu twarzowego, splotu ramiennego, złamań

ogojczyka/, niewspółmierności porodowej /zrost odsetek cięć cesarskich/

- dzieci z makrosomią częściej narażone są na hipoglikemie poporodową,

hiperbilirubinemię, zespół zaburzeń oddychania

- skłonności do otyłości w wieku późniejszym

- u ok. 59 % zaburzenia metaboliczne ze skłonnością do cukrzycy

w starszym wieku

Hipoglikemia w przebiegu cukrzycy u ciężarnej jest zwykle związana z błędami

dietetycznymi, intensywną insulinoterapią w dążeniu do utrzymania poziomów

glikemii na poziomie normy.

Objawy: pacjentka spocona, skóra chłodna, drżenia, symptomy głodu

Skutki dla płodu:

- hipoglikemia u płodu 20 - 30 % niższa niż u matki

- hipoglikemia krótkotrwała jest dobrze znoszona

- inne źródła: możliwość utraty ciąży, uszkadzające oddziaływania na dziecko

Ketoza i ketonuria - może być przyczyną kwasicy metabolicznej.

W prawidłowo prowadzonej cukrzycy poziom związków ketonowych nie wykazuje różnic

w stężeniach na czczo w porównaniu do ciężarnych bez cukrzycy.

Skutki dla płodu:

- działanie teratogenne . W II i III trymestrze związki ketonowe uszkadzaja

komórki nerwowe

- zwiększa częstość poronień, porodów przedwczesnych

- obniża rozwój psychomotoryczny noworodka i dziecka, oraz IQ

Powikłania w przebiegu ciąży powikłanej cukrzycą

1. Zgony wewnątrzmaciczne płodów /przewlekłe niedotlenienie u dzieci, które ze

współistniejącymi u ciężarnych zmianami naczyniowymi prowadzą do przewlekłej

hipoksji a nawet zgonu

2. Porody przedwczesne /20-60 %/ ze współistniejącym wielowodziem i wadami rozwojowymi.

Problem wcześniactwa

3. Ryzyko śmiertelności okołoporodowej

4. Ryzyko zwiększonej częstotliwości zakażeń bakteryjnych u noworodków

5. Nadciśnienie tętnicze /12 - 39 %/ u kobiet z cukrzycą / u kobiet zdrowych 5 %/

- zwiększona retencją sodu,

- hipotrofią płodu,

- zwiększa zachorowalność i umieralność okołoporodową noworodków

- zagrażająca rzucawka

6. Zakażenia dróg moczowych z powodu częściej i ciężarnych z cukrzycą stwierdzanej

glukozurii i mikroalbuminurii

- ostre i podostre stany zapalne górnego odcinka dróg moczowych

w II i III trym. Ciąży

- bakteriomocz może prowadzić do odmiedniczkowego zapalenia nerek,

hiperglikemii i kwasicy metabolicznej

Powikłania u noworodków matek chorych na cukrzycę

1. Zespół zaburzeń oddychania /hiperinsulinemia opóźnia tworzenie surfaktantu/

2. Hipoglikemia /u 25-50 % noworodków/ związana z hiperglikemią matki i hiperinsulinemią u dziecka

3. Policytemia - efekt przewlekłego niedotlenienia płodu wskutek hiperglikemii i

Hiperinsulinizmu. Stymuluje to uwalnianie erytropoetyny i nadmierne uwalnianie krwinek czerwonych

4. Hipokalcemia i hipomagnezemia /25-50 % noworodków/ - niewydolność przytarczyc

Obserwowana w 2-4 dobie życia noworodka.

5. Hiperbilirubinemia /nie do końca poznana/- niedojrzałość enzymatyczna wątroby,

Policytemia, nasilona hemoliza.

6. Kardiomiopatia przerostowa /przerost przegrody międzykomorowej, powiększenie

serca. Może być przyczyną zastoinowej niewydolności krążenia.

7. Umieralność okołoporodowa noworodków matek z cukrzycą- /tendencja spadkowa z

12 - 0,9 %./ Wpływ : prawidłowa opieka prekoncepcyjna, perinatalna

Przyczyną umieralności - wcześniactwo, zespół zaburzeń oddychania, wady

wrodzone

Opieka nad ciężarną z cukrzycą

1. Planowanie ciąży przez kobiety z cukrzycą przedciążową

2. Leczenie hipoglikemiczne kobiet z cukrzycą typu 2.

3. Wykonywanie testów przesiewowych

4. Domowe monitorowanie glikemii przy pomocy gleukometru /nauczenie ciężarnej/

4 razy na dobę

Na czczo: 60-95 mg/dl

Przed posiłkiem: 60 - 105 mg/dl

1 godz. po posiłku: 70 - 140 mg/dl

2 godz. po posiłku: 60 - 120 mg/dl

2-4 godz. po posiłku: >60 mg/dl

5. Stosowanie wysokooczyszczonej insuliny ludzkiej /mała immunogenność/

podawanych przed posiłkami - naśladując jej fizjologiczny rytm wydzielania

7. Stosowanie wysiłku fizycznego o umiarkowanym nasileniu- poprawia utylizację glukozy, zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę.

Opieka w ciąży

- położnik - co 3-4 tyg., w II i III trymestrze co 2-3 tyg.

- diabetolog - co 2 tyg.

- okulista - 1 raz w trymestrze, ocena dna oka; kwalifikacja do porodu w przyp. zmian na

dnie oka

- dietetyk - ustalenie diety i kaloryczności potraw, 5-6 posiłków dziennie, skład 40-50%

Węglowodany, 20% białka, 30-40% tłuszcze

Nadzór nad płodem:

1. Hospitalizacja co 3 tygodnie

• DFMR

• Tony serca dziecka 4 razy dziennie

4. Profil glikemii 4 razy dziennie

5. KTG od 26 hbd - w szpitalu codziennie

6. USG - ocena łożyska, ilość płynu owodniowego, oznaczenie masy płodu,

/cechy makrosomii/, przepływy naczyniowe/tętnica pępowinowa i

środkowa mózgu/, profil biofizyczny Manninga.

7. Echokardiografia płodowa w 20-24, 28-32 tydzień ciąży - ocena

prawidłowości

budowy , szukanie wad czynnościowych, cech kardiomiopatii

Monitorowanie stanu rodzącej

1. Pomiar glikozy co 1-2 godz., jonogramu /na zlecenie/

2. Dożylny wlew z glukozy

3. Insulina krótko działająca w roztworze 0.9% NaCl - szybkość dostosowana do poziomu glikemii

4. Pożądane poziomu glukozy w czasie porodu: 60-100mg/dl

Opieka po porodzie

1. Zmniejszenie dawki insuliny o 30-50%

2. Karmienie piersią

Położnica z cukrzycą ciążowa:

3. Oznaczenie profilu glikemii

4. Przy utrzymującej się hiperglikemii - insulinoterapia

5. Po upływie 6 tygodni ponownie kobietę przebadać w kierunku cukrzycy