………………………………….., dn. ..............................................r.

..........................................................................................

imię i nazwisko

........................................... .................................

numer albumu rok studiów

studia stacjonarne / niestacjonarne I / II stopnia

kierunek: budownictwo

....................................../..................................................

telefon kontaktowy e-mail

.........................................................................................

adres korespondencyjny

.........................................................................................

PRODZIEKAN WYDZIAŁU BUDOWNICTWA I INŻYNIERII ŚRODOWISKA

ds. DYDAKTYKI,

dr inż. Zdzisław Skutnik

WNIOSEK
dotyczący udzielenia rejestracji warunkowej na semestr ….... w r.ak. 2015/2016

Proszę o wyrażenie zgody na rejestrację warunkową na semestr ……… w roku akademickim 2015/2016, pomimo niezaliczenia niżej wymienionych przedmiotów/modułów:

Nazwa przedmiotu / modułu	Liczba ECTS
1.
2.
3.
4.

Zobowiązuję się w wyznaczonym terminie uzupełnić brakujące zaliczenia i wnieść związane z tym opłaty.

.......................................................................................

podpis studenta

DECYZJA PRODZIEKANA: ................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................

data wpłynięcia wniosku do Dziekanatu