………………………………… 

 

 

Przemyśl, dn. ……………………………. 

imię i nazwisko 
 
……………………………………….. 
rok studiów, kierunek 

 
 
 
 
 
 

 

 

 

 

Sz. P. 

 

 

 

 

 

 

………………………………………… 

 

 

 

 

 

 

Dyrektor  
Instytutu Historii i Archiwistyki 

 

 

 

 

 

 

PWSW w Przemyślu 

 
 

 

Zwracam  się  z  uprzejmą  prośbą  o  warunkowe  wpisanie  mnie  na  semestr  wyŜszy,  

tj …………….. w roku akademickim ……….. / …………… 

 

Prośbę swą uzasadniam brakiem zaliczenia/ zaliczenia z oceną/egzaminu z przedmiotu 

.................................................................. (prowadzący przedmiot: ………......………………) 

z powodu ……………………………………………………………………………………...... 

…………………………………………………………………………………………………... 

 

Proszę o pozytywne ustosunkowanie się do mojej prośby. 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z powaŜaniem 

 

 

 

 

 

 

………………………………………….. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DECYZJA DYREKTORA 

 

WyraŜam zgodę/nie wyraŜam zgody na wpisanie Pani/Pana na semestr ……………. w roku 

akademickim  …………..  /  ……….…  pod  warunkiem  uzyskania  brakującego  wpisu  

w terminie do ……………………………….. 

 

 

 

 

 

 

Przemyśl, dn. …………………….., ……………………………. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

        

pieczęć i podpis