ŚWIEŻY ZAWAŁ SERCA - LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

Leczenie przedszpitalne:

1. Unieruchomienie.

2. Leki przeciwbólowe.

3. Jeżeli są powikłania to rozpocząć ich leczenie (zaburzenia rytmu, obrzęk płuc, wstrząs).

4. Szybkie umieszczenie w szpitalu.

Ad.2

PETIDYNA ( DOLARGAN)

• działa ośrodkowo jak MORFINA,

• działanie cholinolityczne,

• po podaniu i.v. działanie przeciwbólowe po 10 min i utrzymuje się 4 h,

• 80 -100 mg PETIDYNY odpowiada działaniu przeciwbólowemu 10 mg MORFINY,

• słabiej niż MORFINA kurczy mięśnie gładkie, nie podwyższa ciśnienia w drogach żółciowych - można ja stosować w kolce żółciowej i nerkowej,

• u osób uzależnionych powoduje rozszerzenie źrenic - znaczenie diagnostyczne

Neuroleptoanalgezja: DROPERIDOL + FENTANYL

• działanie po 3 - 12 min i utrzymuje się 20 30 min, bo FENTANYL ma krótki okres półtrwania,

• działanie DROPERIDOLU utrzymuje się do 12 h.

PENTAZOCYNA ( FORTRAL)

• jest ago-antagonistą receptora opioidowego,

• 30 - 50 mg PENTAZOCYNY odpowiada działaniu przeciwbólowemu 10 mg MORFINY,

• działanie przeciwbólowe utrzymuje się 3 h,

• dość dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego,

• większe dawki powodują: ↑RR i ↑HR, bo uwalniają aminy katecholowe, czasami po nich objawy psychomimetyczne: niepokój, myśli obsesyjne, omamy,

• jej przedawkowanie znosi wyłącznie NALOKSON

Chorego powinno się przewozić w pozycji leżącej

Ad.3

Zaburzenia rytmu serca: częstoskurcz nadkomorowy, komorowy, pobudzenia ektopowe:

LIDOKAINA i.v. 70 100 mg, wstrzykujemy wolno przez kilka minut.

Obrzęk płuc:

FUROSEMID i.v. 20 -40 mg.

Wstrząs:

HYDROKORTYZON i.v. 300 -600 mg + wlew z DEKSTRANU lub DOBUTAMINY 250 mg/500 ml 5% glukozy 2,5 - 10 mg/ kg/mc/min 10 -35 kropli/min.

Przeciwbólowe:

FENTANYL 0,1 mg (2 ml) + DEHYDROBENZPERIDOL 5 mg (2 ml) + ochronnie na ośrodek oddechowy : NALORFINA 2 mg (2 ml).

PETIDYNA (DOLARGAN) 25 - 50 mg i.v. lub 50 - 100 mg i.m.,

PENTAZOCYNA ( FORTRAL) 30 mg i.v. lub i.m.

MORFINA 10 - 20 mg i.m. lub 5 - 10 mg i.v.

Przyczyny zwężenia światła naczynia wieńcowego:

• agregacja płytek krwi,

• skrzeplina,

• pęknięcie płytki miażdżycowej.

Leczenie trombolityczne:

STREPTOKINAZA (SK)

TKANKOWY AKTYWATOR PLAZMINOGENU (t - PA)

Istotny jest czas : najkorzystniejszy efekt, gdy lek jest podany w ciągu pierwszych 3 godzin od dokonania zawału (ale dobre wyniki również w pierwszych 12 godzinach)

SK do 12 h (słabszy efekt trombolityczny)

t - PA do 6 h ( silniejszy efekt trombolityczny)

SK 1,5 mln.j / 60 min - stały wlew dożylny

HEPARYNA 50 - 100 mg i.v. i dalej wlew 10 mg / h

ASA 80 -160 mg / 24 h

t-PA : 15 mg - bolus

0,75 mg / kg m.c. przez 30 min. (max. 50 mg)

0,50 mg / kg m.c. przez 60 min (max. 35 mg)

całkowita dawka : 100 mg

+ HEPARYNA i.v. 500 j.m. - bolus i dalej wlew 1000 j.m. / h

Przeciwwskazania do terapii fibrynolitycznej:

• czynna choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,

• skaza krwotoczna,

• stan po udarze,

• stan po reanimacji,

• ciąża,

• niekontrolowane ciśnienie tętnicze (200 / 110 mm Hg),

• alergia.

Leczenie zmierzające do ograniczenia strefy zawału:

AZOTANY

W ostrej fazie dożylnie ( zwłaszcza w zawale ściany przedniej) 40 - 180 μg / min wlew. Jeżeli przy wlewie RR spadnie o 30 % lub HR wzrośnie o 30%, to przerywamy.

W ostrej niewydolności wieńcowej, gdy ↑↑ LVFP i ↓ RR, podajemy AZOTANY + leki o działaniu inotropowym (+):

NITORGLICERYNA (ISOKET, ISO MACK) 30 - 180 μg / min - rozszerza naczynia żylne, następuje spadek powrotu żylnego, spadek ciśnienia, spadek napełniania komory lewej, spadek obciążenia wstępnego lewej komory (↓ LVFP), przyczynia się to do lepszego jej opróżniania.

+ DOBUTAMINA 2,5 - 10 μg / kg m.c. / min

Celem tej terapii jest: ↓ preload,↑ wzrost siły skurczu, poprawa pojemności minutowej i ograniczenie strefy zawału.

B- ADRENOLITYKI

Gdy zawał jest rozległy i upośledzona jest funkcja lewej komory - to występuje wstrząs i nagły zgon, dlatego trzeba ograniczyć rozległość zawału (tromboliza) i zmniejszyć zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen (β-adrenolityki)

β-adrenolityki zapobiegają napadom migotania komór we wczesnej fazie zawału.

Przeciwwskazania do podawania β-adrenolityków:

• stany spastyczne oskrzeli,

• ostra niewydolność serca,

• mała frakcja wyrzutowa,

• blok przedsionkowo-komorowy

PROPRANOLOL 5 - 8 mg i.v. (5 min), później 40 mg / 24 h

ATENOLOL 5 mg i.v., później 50 mg p.o.

METOPROLOL 15 mg i.v., 50 mg p.o. co 8 h przez 2 dni

Trzeba stale monitorować rytm serca i RR ( ewentualnie podawać IZOPRENALINĘ, ATROPINĘ)

ANTAGONOŚCI KANAŁÓW WAPNIOWYCH:

U chorych z zawałem niepełnościennym (brak Q, spazm naczyniowy, niepełna okluzja naczynia po częściowym rozpuszczeniu skrzepliny. U tych chorych proces chorobowy jest ciągle nie zakończony - ANTAGONIŚCI WAPNIA przeciwdziałają powikłaniom:

WERAPAMIL

DILTIAZEM

INHIBITORY ACE

W rozległym zawale, z małą frakcja wyrzutową (mała EF).

W 2 - 3 dobie po zawale ( 6,25 mg KAPTOPRILU , 2,5 mg ENALAPRILU)

Z powodu braku dopływu tlenu spada ilość ATP, następuje zmiana glikolizy na beztlenową i spadek pH. Z powodu spadku ATP źle funkcjonuje pompa sodowa - następuje wzrost stężenia Na w miocytach, które są pozbawione glukozy.

↑N a⁺ powoduje wymianę Na ⁺ na Ca²⁺, co z kolei powoduje ↑Ca w miocytach - przykurcz niedokrwienny. Działanie kardioprotekcyjne mają : witamina E, B-ADRENOLITYKI, AZOTANY, INHIBITORY ACE.

TRIMETAZYDYNA

Podtrzymuje produkcje ATP, opóźnia wystąpienie glikolizy beztlenowej, przeciwdziała powstawaniu wolnych rodników, zmniejsza kwasicę.

W stabilnej dusznicy bolesnej podawana jest w dawce 3 x 20 mg.

3