Fizjoterapia w angiochirurgii
źródło: „Rehabilitacja w chirurgii” M. Woźniewski; notatki z ćwiczeń
Choroby układu tętniczego wymagające leczenia chirurgicznego
Miażdżyca zarostowa tt - zwężenie lub całkowite zamknięcie dużych naczyń tętn. Lokalizacja zmian decyduje o obszarze niedokrwienia. Dot. Aorty, tt biodrowych, tt udowych, tt obwodowych KK. Im bardziej dystalnie położone są zmiany obturacyjne, tym mniejsze w przekroju naczynia obejmują i tym większe jest nasilenie zmian niedokrwiennych i dolegliwości.
Zarostowo-zakrzepowe zapalenie naczyń (ch. Buergera)
Choroby naczyń obwodowych o charakterze immunovasculitis
Angiopatie cukrzycowe
Zespoły uciskowe
Niedokrwienia o charakterze ostrym - tło zatorowe, zakrzepowe lub urazowe
Objawy niedokrwienia KK:
Ból wysiłkowy (chromanie przestankowe)
Ból spoczynkowy (później)
Oziębienie
Bladość skóry
Zanik owłosienia
Zaniki mięśni
Zaburzenia czucia powierzchownego
Zasinienie skóry, zmiany troficzne (martwica palców, owrzodzenia podudzi) - później
Ostre niedokrwienie KK:
-częściej KKD (przyczyna - wewn. uraz t., zator, zakrzep)
Uraz t. - w przypadku ran ciętych, klutych, postrzału, złamań z odłamami, przemieszczeniami
Objawy: krwotok, krwiak w miejscu urazu, oslabienie/brak tętna poniżej, ból, blednięcie skóry, zaburzenia czucia pow. i gł.
Zator t. 90% umiejscowienia - obwodowe od t. głównej brzusznej., najcz. obejmuje t. udową i podkolanową. Zatkanie światła t., często zdrowej, przez krzeplinę poch. z serca.
Zakrzep t. - w wyniku chorób ścian tt. (przewężenie miażdżycowe)
Przewlekłe niedokrwienie KK
-zarost-zakrzep. stwardnienie tt. (miażdżyca)
-zarost-zakrzep. zapalenie tt. (ch. Buergera)
Leczenie operacyjne chorób ukł. tętniczego:
Udrożnienie tt
Usuwanie złogów miażdżycowo-zakrzepowych przez nacięcia tętnicze. Odwarstwienie zmian obliterujących i usunięcie ich za pomocą specjalnej pętli. Zaszywanie szwem naczyniowym lub łata żylna z tworzywa sztucznego.
Wytworzenie pomostów omijających zmiany obliteracyjne
Protezy z biozgodnych tworzyw sztucznych zastępują lub omijają niedrożne odcinki. Protezy z żył własnych pacjenta.
Zabiegi te wykonuje się na dużych tt: aorta, tt udowe, tt podkolanowe, rzadko na tt podudzia. W KG tt podobojczykowe, ramienne, rzadko tt przedramienia. Oprócz tego na tt szyjnych, kręgowych, krezkowych, nerkowych, wątrobowych.
Na aorcie, tt biodrowych, tt nerkowych, tt krezkowych i w obrębie wątroby wykonuje się cięcia podłużne lub poprzeczne powłok brzusznych.
Przy tt obwodowych - dostępy znajdują się nad tymi tt w różnych lokalizacjach na KK.
Odnerwienie współczulne
Amputacje
Wykonuje się je w tzw. „krytycznym niedokrwieniu” (b.zaawansowane, skrajne niedokrwienie). Najczęściej na wysokości uda i podudzia, rzadziej stopa i palce. Kikut powinien umożliwić właściwe zaprotezowanie.
Rehabilitacja w angiochirurgii rozpoczyna się przed zabiegiem operacyjnym i powinna być procesem ciągłym, skoordynowanym i nadzorowanym, dobranym indywidualnie do pacjenta. Wyróżniamy dwa okresy: przedoperacyjny i pooperacyjny - wczesny i późny. Kompleksowa rehabilitacja powinna zawierać ocenę stanu klinicznego chorego, dobranie odpowiedniego leczenia farmakologicznego, rehabilitację medyczną (stopniowe i kontrolowane podejmowanie wysiłku fizycznego), rehabilitację psychospołeczną (nauczenie chorego radzenia sobie w sytuacjach stresorodnych, stanach emocjonalnych - lęk, depresja, akceptacji ograniczeń wynikających z następstw choroby), modyfikację stylu życia, edukację pacjentów i ich rodzin, monitorowanie efektów.
Rehabilitacja po operacyjnym leczeniu chorób tętnic
rehabilitacja przedoperacyjna, cele:
zmniejszenie ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych
zmniejszenie powikłań ze str. Ukł. oddechowego
nauka ćwiczeń stosowanych po operacji
poprawa ukrwienia KK
poprawa siły mm KKD i sprawności
w przypadku planowanej amputacji K zwiększenie siły i sprawności KKG i KKD, nauka chodu o kulach
wyrobienie u chorego motywacji do rehabilitacji.
Psychoedukacja pacj. na temat istoty zabiegu i postępowania pooperacyjnego; nauka ćw. przeciwzakrzepowych, oddechowych wszystkimi torami oddechowymi, efektywnego kaszlu, nasilonego wdechu i oporowanego wydechu, relaksacyjnych oraz instruktaż czynnościowy omawiający wskazane i przeciwwskazane pozycje dla KK operowanych.
Ćwiczenia oddechowe z oporowaną fazą wydechu:
-przy użyciu butelki z wodą, płatka ligniny, wypowiadanie spółgłosek przy wydechu
-w pozycji siedzącej lub stojącej
-opaczne ruchy KKG (np. przy wydechu wznos KKG)
Nasilenie wdechu poprzez współruchy KKG.
Ćwiczenia oddechowe torem przeponowym:
-w leżeniu tyłem ręka terapeuty lub pacjenta na nadbrzuszu pacjenta, kontrola wzrokiem
-w klęku podpartym
Nauka efektywnego kaszlu:
-pozycja woźnicy (siad z pochyleniem T do przodu)
1)krótki głęboki wdech nosem, długi wydech ustami, na szczycie seria mocnych kaszlnięć
2)krótki głęboki wdech nosem, długi przerywany wydech ustami, na szczycie seria...
-wymawianie „r” lub „h”
-oddychanie przez rurki (część powietrza wydechowego wraca do płuc, co zwiększa ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla => pogłębienie oddechu, odruch kaszlu
-ucisk palcami na tchawicę w wycięciu rękojeści mostka
-ucisk na powłoki brzuszne przez terapeutę (jedna ręka na brzuchu, druga na lędźwiach, ucisk przy kaszlu na szczycie wydechu => przesunięcie trzewi, ucisk na przeponę, gwałtowniejsze wypchnięcie powietrza z płuc
Ćwiczenia przeciwzakrzepowe:
Rytmiczne zgięcia podeszwowe i grzbietowe stóp w tempie oddechowym, ok. 16/min. Co pół godziny.
Trening marszowy poprawia krążenie obwodowe u pacjentów z miednicowym i udowym typem zamknięcia tętniczego w przebiegu przewlekłej niewydolności tętniczej.
Parametry:
-szybkość chodu (częstotliwość kroków)
-dystans marszu (długość drogi lub liczbę kroków)
-przerwę dla restytucji (czas w minutach)
Chorzy > 60rż => 60 kroków/min
Chorzy <60rż => 120 kroków/min
-stała długość kroku
-marsz rytmiczny i dynamiczny, chód płynny
-równomierne obciążenie KKD (test dwóch wag), bez pomocy laski i kul (chyba że są dysfunkcje ukł.ruchu)
-odcinek drogi = 2/3 długości dystansu chromania, po czym 2-3min odpoczynku
Dystans chromania - długość drogi, którą chory przebywa od rozpoczęcia marszu do chwili wystąpienia bólu w mm podudzi, zmuszającego go do odpoczynku.
Pomiar d.ch. w stałych odstępach czasu, np. co 2tyg.
-czas treningu do 20min, w późniejszym okresie do 45min. Powtarzać 2-3x/dzień.
Przerywana kompresja pneumatyczna stosowana jest w okresie krytycznego niedokrwienia. Zastępuje ona pompę mięśniową. Polega na ucisku KKD dwuwarstwową nogawicą, która jest cyklicznie napełniana powietrzem i opróżniana przez automatycznie sterowaną pompę.
Parametry ucisku:
-wysokość ciśnienia
-czas ucisku i przerwy
-czas zabiegu (15-90min)
Przy niedokrwieniu tętniczym stosuje się parametry:
-ciśnienie podczas ucisku: 100mmHg
-czas ucisku: 3sek.
-ciśnienie podczas przerwy: 0mmHg
-czas przerwy: 17sek
W celu formowania kikuta po amputacji:
-ucisk: 30-60mmHg, 40-60sek
-przerwa: 0mmHg, 10-15sek.
W czasie zabiegu pacjent znajduje się w pozycji leżącej. Pod nogawicę podkład - pończocha.
Przeciwwskazaniem jest niewydolność krążenia znacznego stopnia oraz ostre stany zapalne naczyń.
Korzyści stosowania zabiegu:
-wzrost przepływu krwi w KKD
-wydłużenie dystansu chromania
-zmniejszenie aktywności płytek krwi
-zmniejszenie aktywności układu krzepnięcia
-wzrost poziomu metabolitów tlenku azotu
-ochrona śródbłonka naczyniowego
Wskazania: szczególnie w III i IV okresie choroby wg Fontaine'a
Okres pooperacyjny, cele:
Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, oddechowym i innym
Utrzymanie i poprawa wydolności ogólnej, wieńcowej, ukrwienia obwodowego KK
Poprawa sprawności fizycznej warunkującej pionizację i ekonomikę chodu
Hartowanie kikuta (szczoteczkowanie obniża próg bólu, wirówka poprawia ukrwienie, obniża napięcie mm, odprowadza limfę, jonoforeza z jodku potasu, DD, różnice temperatur) i przygotowanie go do zaprotezowania
Korekcja postawy ciała i chodu
Psychoedukacja pacjenta i jego rodziny
Okres szpitalny - rehabilitację rozpoczynamy w pierwszej dobie po operacji. Stosujemy ćw. przeciwzakrzepowe, oddechowe wszystkimi torami oddechowymi, efektywnego kaszlu, nasilonego wdechu i oporowanego wydechu, relaksacyjne, ogólnousprawniające, korekcyjne oraz pionizację, naukę obciążania K, kikuta, naukę chodu, pozycje ułożeniowe KK lub kikuta.
Pionizacja po operacjach odtwórczych tt-4-7 d., po wycięciu zwojów współczulnych-po 24h.
Po amputacji: gojenie rany, przeciwdziałanie przykurczom zgięciowo-odwiedzeniowym:
-profilaktyka przeciwprzykurczowa (leżenie przodem)
-ćw. bierne i czynne kikuta
-hartowanie kikuta
-stopniowa pionizacja, nauka chodu o kulach i upadania
W trakcie rehabilitacji: kontrola HR, RR, obserwacja objawów podmiotowych i przedmiotowych. Motywacja pacjenta do kontynuacji rehabilitacji.
Okres późny (ambulatoryjny, sanatoryjny)
Cele:
Poprawa ukrwienia K niedokrwionej (wytworzenie krążenia obocznego)
Przywrócenie pełnej sprawności i masy mięśniowej
Poprawa koordynacji nerwowo-mięśniowej => efektywny chód
Wydłużenie dystansu chromania przestankowego
Łagodzenie dolegliwości, poprawa jakości życia pacjenta
Możliwości treningu zależą od:
Diagnozy (lokalizacja zmian niedokrwiennych, charakter zaburzeń: powierzchowny, głęboki, stadium niedokrwienia, wg skali Fontaine'a lub Ratschowa
-Skala Fontaine'a:
I Brak dolegliwości lub nietypowe w obwodowych częściach - mrowienie, drętwienie, ziębnięcie
IIa Ból chromania po przejściu > 200m
IIb Ból chromania po przejściu < 200m
III Bóle spoczynkowe, początek zmian troficznych
IV Martwica tkanek
Wyniku badań przedmiotowych (indeks kostka/ramię, test na bieżni ruchomej-dystans chromania, natężenie bólu chromania, inne, np. próba 5 krzeseł, ocenę równowagi, test wspięć na palce, próbę Ratschowa))
Chorób współistniejących
Oceny wydolności ogólnej organizmu
Aktywności ruchowej przed chorobą
Przebytego leczenia
Zalecenia treningu fizycznego:
-min 3 sesje w tygodniu
-intensywność - 50-80% obciążenia maksymalnego (HRmax = 220-wiek w latach)
-15-30min
-marsz, ćw. bez obciążenia, kontrolowane
-nieprzerwany marsz do wystąpienia submaksymalnego lub maksymalnego bólu
-min. 6miesięcy
Leczenie ambulatoryjne:
-psychoedukacja
-trening marszowy, ćw. czynne dla poszczególnych typów zamknięć, cykl Horodyńskiego, trening na bieżni, ergometrze rowerowym, ćw. rozluźniające, ćw. oddechowe
-fizykoterapia: jonoforeza, kompresjoterapia, ozonoterapia)
-Balneoterapia: kąpiele lecznicze, zabiegi borowinowe
-Masaż leczniczy
Przeciwwskazania do treningu:
-ból spoczynkowy
-III/IV stadium niedokrwienia
-ostre niedokrwienie tętnicze
-złe samopoczucie, odmowa
-zabiegi inwazyjne
-objawy ze strony innych układów
Choroby ukł. żylnego wymagającego leczenia chirurgicznego
Malformacje naczyniowe
Żylaki - rozszerzenia i wydłużenia żż powierzchownych o nieregularnym kształcie
Żylaki pierwotne - obustronnie w następstwie przewlekłego zastoju w ukł. żż powierzch.
Żylaki wtórne - jednostronnie na skutek zniszczenia zastawek żż głębokich w przebiegu zakrzepicy. Prowadzi do zastoju krwi.
Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych i głębokich
Zakrzepica żył głębokich - w obrębie mm podudzi; ból, bolesność uciskowa, obj. ogólne: wzrost temp. i HR
Zakrzepica żż powierzchownych - zakrzep najczęściej w rozszerzeniach żylnych. Twarde bolesne zgrubienie z obrzękiem skóry.
Wędrujące zapalenie żż - rzuty odcinkowego zapalenia żż powierzchownych
Krwotok z żylaka - bolesne pęknięcie żylaka, najcz. u osób starszych
Urazy żył
Schorzenia te prowadzą do zastoju krwi i jej cofania się, co powoduje nadciśnienie w obszarze mikrokrążenia, czego następstwem jest przewlekła niewydolność żylna.
W rehabilitacji stosuje się skalę kliniczną (C):
C0 - brak objawów niewydolności żylnej
C1 - obecność teleangiektazji i pajączków żylnych
C2 - obecność żylaków
C3 - obecność obrzęku, często utrwalonego
C4 - na KK przebarwienia, wypryski, sączące szczeliny
C5 - zmiany troficzne skóry i blizny po wygojonych owrzodzeniach
C6 - powyższe objawy i czynne owrzodzenia żylakowe (najcz. w okolicach kostek)
C0-C3 - leczenie zachowawcze (kompresjoterapia, leki), w dalszych stopniach - leczenie operacyjne lub obliteracyjne (skleroterapia) - usunięcie żylaków i niewydolnych żył przeszywających.
Leczenie operacyjne polega na usunięciu głównego pnia żyły odpiszczelowej. Żyłę odsłania się w okolicy pachwiny i nad kostką przyśrodkową, podwiązuje się i odcina w części bliższej. Za pomocą sondy od strony dalszej wyrywa się cały pień żyły (striping). Wykonuje się także kriostriping, operacje plastyczne zastawek żylnych. Skleroterapia polega na wstrzykiwaniu do światła żylakowato zmienionej żyły środka obliterującego, powodującego zarośnięcie światła żyły.
Rehabilitacja po operacyjnym leczeniu chorób żył
Zastosowana przed leczeniem operacyjnym, w trakcie, oraz po zakończeniu.
Stosuje się:
-ćwiczenia czynne KKD
-ćw. izometryczne mm KKD i obręczy miednicznej
-ćw. oddechowe
-wczesne uruchamianie, spacery mobilizujące pompę mięśniową
-kompresjoterapię - bandażowanie, rajstopy, pończochy, podkolanówki
Rodzaje bandaży:
nierozciągliwe, o małej rozciągliwości (30-40%), średniej (90%), dużej (140%)
Klasy ucisku:
I klasa: 20-30 mmHg (zapobiegawczo, zagrażające żylaki)
II klasa: 30-40 mmHg (I okres niewydolności żylnej, żylaki)
III klasa: 40-50 mmHg (II-III okres niewydolności żylnej)
IV klasa: 50-60 mm Hg (zespół pozakrzepowy)
Po leczeniu operacyjnym chory powinien jak najszybciej chodzić i stosować ćw. ruchowe. Jeżeli jednak musi leżeć, powinien co 2h wykonywać ćw. czynne KKD, np. na rotorze lub wstawać na kilka minut. Powinien unikać dłuższego stania i siedzenia.
Po operacji żylaków KKD stosuje się także wyższe ułożenie KD. Bezpośrednio po zabiegu zakłada się bandaż na 2-3 dni, po czym zastępuje rajstopami o II klasie ucisku. Po skleroterapii - I, II kl.
W późniejszym okresie rekreacja ruchowa: narciarstwo biegowe, jazda na rowerze, pływanie.
Niewskazana jest piłka nożna, koszykowa, narciarstwo zjazdowe (urazowość).
3) Choroby ukł. chłonnego wymagające leczenia chirurgicznego
Obrzęki chłonne - zaburzenie odpływu chłonki z KK:
-pierwotne - wynikają z zaburzeń rozwojowych ukł. chłonnego
-wtórne - następstwo schorzeń zapalnych, urazów, chorób pasożytniczych (filarioza)
Stadia w KD:
0 - miękki obrzęk grzbietu stopy
I - obrzęk całej stopy i dolnej części podudzia
II - obrzęk obejmuje podudzie
III - obrzęk obejmuje połowę uda i poniżej
IV - obrzęk obejmuje całą K
Stadia w KG:
A - obejmuje rękę
B - obejmuje przedramię
C - obejmuje ramię
D - obejmuje całą KG od barku
Charakter obrzęku: ciastowaty, twardy, ze zwłóknieniem, zrogowaceniem skóry.
Leczenie chirurgiczne:
-liposukcja
-łączenie węzłów chłonnych z układem żylnym
-rekonstrukcja naczyń chłonnych
-wytworzenie drenażu podskórnego
Rehabilitacja po operacjach naczyniowych chorych z obrzękami chłonnymi KK:
-pneumatyczny i ręczny drenaż chłonny
-ćw. ruchowe
-elastyczne rękawy i pończochy
-pozycje ułożeniowe
-kompresja przerywana (im twardszy obrzęk, tym czas ucisku krótszy a ciśnienie niższe), np. 25 zab., po 1h, 5 tygodni, czas ucisku 3x dłuższy niż przerwy (45:15sek.), ciśn.40-60mmHg. W rękawach wielokomorowych stosuje się długi czas ucisku dla obwodowej komory (20s) i krótki dla najbliższej (2s), przy ciśnieniu 80-130mmHg.
Drenaż chłonny, etapy:
-opróżnienie części bliższych ukł. chłonnego K z zalegającej chłonki
-ucisk stopniowo w kierunku dalszym K (resorpcja chłonki przed drogi limf. z poszczególnych jej części
-mobilizacja (przemieszczanie limfy w kier. dosercowym)
Masaż wykonuje się w kierunku dośrodkowym najpierw w obrębie części bliższych, następnie dalszych K.
Schemat dla KG:
I. Str. nieobrzęknięta
-przednia i boczna powierzchnia szyi
-okolice nadobojczykowe
-przednia pow. kl. piersiowej
-dół pachowy
II. Str. Obrzęknięta
-przednia i boczna pow. szyi
-okolice nadobojczykowe
-przednia pow. kl. piers.
-dół pachowy
III. Str. nieobrzęknięta:
-okolice łopatki
IV. Str. obrzęknięta
-okolice łopatki
V. Okolica st. ramiennego obrzękniętej KG.
VI. Obrzęknięta KG: ramię, przedramię, ręka.
W KD zaczynamy od masażu dolnej części brzucha i okolic pachwinowych (chłonka w kierunku zbiornika mleczu).
Ćwiczenia:
-izometryczne mm KK, szyi, brzucha
-oddechowe torem przeponowym i piersiowym
-czynne KK i szyi
-rozluźniające
Ćwiczenia wykonuje się w pozycjach ułatwiających grawitacyjny odpływ chłonki z K: leżenie tyłem z uniesieniem KK ponad poziom klatki piersiowej (kliny). Pozycję tę stosuje się także w ciągu nocy i kilkakrotnie w ciągu dnia przez 15-20min. Ćw. o niezbyt dużej intensywności (zapobieganie obrzękom powysiłkowym). Kilka razy dziennie, krótkie serie, mało powtórzeń.
Kompresjoterapia
Ciśnienie: 20-40mmHg. Zaleca się stosowanie od 4.tygodnia przerywanej kompresji pneumatycznej, tak długo aż napięcie tkanek i tkankowe ciśnienie hydrostatyczne trwale się wyrównają. Lub po stwierdzeniu obrzęku przez 6h dziennie, 2-3 miesiące lub tydzień-6 miesięcy przed kompresją pneumatyczną oraz przez 6 miesięcy po niej.
Można zastosować masaż wirowy lub elektrostymulację mm K.
Zabiegi te wspomagają pompę mięśniową, ujemne ciśnienie w klatce piersiowej, siły grawitacyjne - odpływ chłonki:
Odprowadzenie nadmiaru płynu z K
Zmniejszenie rozciągnięcia tkanek
Zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego tkanek
Zmniejszenie koncentracji białek w przestrzeni międzykomórkowej
Spadek ciśnienia koloidoosmotycznego
Przywrócenie wydolności zastawek
Uruchomienie niewykorzystanych naczyń chłonnych
Tworzenie krążenia obocznego
Regeneracja naczyń i węzłów chłonnych
Przywrócenie równowagi odpływu chłonki.