Kliniczne podstawy fizjoterapii w reumatologii

Choroby reumatyczne są zaliczane do układowych schorzeń

uszkadzających:

•

narząd ruchu

•

układ nerwowy,

•

krążenia,

•

pokarmowy,

•

dokrewny,

•

narząd wzroku.

Reumatologia

zajmuje

się

wieloma

chorobami,

których

Reumatologia

zajmuje

się

wieloma

chorobami,

których

symptomatologia dotyczy głównie lub częściowo układu ruchu.

Poza zajęciem układu ruchu choroby reumatyczne charakteryzują się

rozmaitymi objawami klinicznymi, które są wykładnikiem zajęcia

różnych

narządów

różnych

narządów

i układów. Wspólną ich cechą jest przewlekły i na ogół trudny do

przewidzenia przebieg.

Choroby reumatyczne zajmują jedno z pierwszych miejsc wśród

przyczyn socjalnego kalectwa.

Z tego wynika potrzeba ich wczesnego rozpoznania i kompleksowego

leczenia, w którym rehabilitacja odgrywa podstawową rolę.

Podział - oparty na częstości występowania chorób

reumatycznych wprowadziła Światowa Organizacja Zdrowia.

Klasyfikacja chorób reumatycznych według Światowej

Organizacji Zdrowia:

•

Bóle okolicy krzyżowo-lędźwiowej

•

Umiejscowione choroby tkanek miękkich okołostawowych

•

Choroba zwyrodnieniowa stawów i związane z nią zespoły

chorobowe

•

Zapalne choroby stawów:

•

reumatoidalne zapalenie stawów i związane z nim zespoły

chorobowe

•

młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów

•

zapalenia stawów z zajęciem stawów kręgosłupa

(spondyloartropatie seroujemne)

•

zapalenia stawów wywołane przez kryształy

•

układowe choroby tkanki łącznej

•

zapalenia stawów wywołane przez drobnoustroje

Schorzenia reumatyczne mogą występować na skutek:

•

zmian zapalnych o określonej etiologii (np. zapalenia infekcyjne),

•

zmian zapalnych i zaburzeń układu immunologicznego

(schorzenia reumatoidalne),

•

przeciążeń układu statyczno-dynamicznego układu ruchu

(zmiany zwyrodnieniowe),

•

nieprawidłowości kształtu kości i stawów o typie wrodzonym lub

nabytym (np. zmiany pourazowe, zaburzenia przemiany materii).

Bez względu na etiologię wszystkie trwałe zmiany w obrębie

układu prowadzą do zaburzeń funkcji zajętego procesem

chorobowym odcinka

i wyzwalają kompensację dysfunkcji.

Najczęstszym schorzeniem w obrębie narządu ruchu są zmiany

zwyrodnieniowe.

Dotyczą głównie stawów kolanowych, biodrowych, kręgosłupa i rąk.

Liczne przyczyny powstawania tych zmian można w przybliżeniu ująć w

dwie

grupy.

dwie

grupy.

Do pierwszej grupy należą zmiany wywołane zmniejszoną wartością

poszczególnych elementów składowych stawu (kość, chrząstka,

więzadła i pośrednio mięśnie) na skutek różnych procesów

patologicznych.

Do drugiej grupy należą zmiany wywołane wrodzoną lub nabytą

deformacją wzajemnego układu powierzchni stawowych przy

zachowanej prawidłowej strukturze elementów stawowych.

Zmiany zwyrodnieniowe mogą ograniczać się do jednego lub

dwóch stawów, z biegiem lat jednak na skutek nieprawidłowej

kompensacji prowadzą do zmian przeciążeniowych w dalszych

odcinkach

narządu

ruchu.

odcinkach

narządu

ruchu.

Ograniczenie sprawności u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi

jest niekiedy bardzo duże, ale ograniczona lokalizacja oraz

stosunkowo powolny proces narastania zmian jest powodem, dla

którego ustalenia

i realizacja programu rehabilitacji kompleksowej są łatwiejsze niż w

przypadkach chorób reumatoidalnych.

Do chorób reumatoidalnych, prowadzących do dużych zmian

w obrębie narządu ruchu, zalicza się:

•

rzs. (reumatoidalne zapalenie stawów),

•

łzs. (łuszczycowe zapalenie stawów),

•

zespół Reitera,

•

zzsk. (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa),

Ustalając

program

leczniczego

usprawniania,

rehabilitacji

Ustalając

program

leczniczego

usprawniania,

rehabilitacji

zawodowej i socjalnej należy pamiętać, że ogólna wydolność

ustroju w chorobach reumatoidalnych jest znacznie mniejsza niż w

innych

ciężkich

kalectwach,

jak:

amputacje,

porażenia,

zmiany

ciężkich

kalectwach,

jak:

amputacje,

porażenia,

zmiany

zwyrodnieniowe

itp.

zwyrodnieniowe

itp.

Zmiany chorobowe w obrębie tkanek miękkich okołostawowych

(kaletki, ścięgna, pochewki ścięgniste, więzadła, torebki stawowe)

są również częstą przyczyną dolegliwości bólowych w obrębie

układu ruchu. Są one spowodowane przez urazy, a zwła szcza

mikrourazy, związane

z wykonywaną pracą lub sportem, albo przez stany zapalne

stawów, w których okolicy się znajdują.

Specyfika rehabilitacji chorych na choroby reumatoidalne wynika z

powodu:

•

postępującego procesu

•

lokalizacji zmian w wielu odcinkach narządu ruchu,

•

bólu,

•

trudności w akceptacji własnego kalectwa,

•

trudności w integracji socjalnej.

Postępujący proces w różnym przebiegu i nasileniu prowadzi do

stale narastającego kalectwa. Istotą działania rehabilitacyjnego

jest ustalenie perspektywicznego programu, zmierzającego do

przywrócenia równowagi między zaistniałą sprawnością fizyczną a

potrzebami.

Ustalenie takiego programu w chorobach reumatoidalnych jest

trudne. Praktycznie program ten należy zmieniać po każdym

nowym rzucie choroby, który ogranicza w ewidentny sposób

sprawność

chorego.

sprawność

chorego.

Opracowując nowy program należy odpowiedzieć na trzy pytania:

Czy istnieje możliwość przywrócenia sprawności do stanu poprzedniego?

Czy istnieje możliwość skompensowania utraconej sprawności?

Jak należy ukierunkować potrzeby chorego odpowiednio do bardziej ograniczonej sprawności?

Lokalizacja zmian

w wielu odcinkach narządu ruchu stanowi drugi

element specyfiki rehabilitacji w chorobach reumatoidalnych.

Sterowanie kompensacją dysfunkcji w przypadku trwałych zmian

jest jednym z podstawowych działań rehabilitacji.

Rozróżnia się dwa

rodzaje kompensacji

Skrócenie jednej kończyny dolnej może być skompensowane przez

odpowiedni but ortopedyczny (kompensacja zewnętrzna) albo przez

skośne ustawienie miednicy i wyrównawcze skrzywienie kręgosłupa

(kompensacja wewnętrzna).

Kompensacja wewnętrzna w tym przypadku uwarunkowana jest

dobrą ruchomością bioder oraz kręgosłupa.

•

zewnętrzną

•

wewnętrzną

W reumatoidalnym zapaleniu stawów, na skutek zmian w wielu

odcinkach narządu ruchu, zdolność wyrobienia kompensacji

wewnętrznej jest ograniczona. Przy obniżonej wartości tkanki

łącznej przeciążenie kompensacją sprawnych jeszcze odcinków

narządu ruchu może prowadzić do szybszego ich uszkodzenia.

Ustalenie programu kompensacji wewnętrznej u tych chorych

wymaga dużego doświadczenia, opartego na znajomości

mechaniki i patomechaniki narządu ruchu.

Ograniczenie możliwości kompensacji wewnętrznej rozwinęło

istotny dział zaopatrzenia chorych na choroby reumatyczne w

przedmioty umożliwiające kompensację zewnętrzną, jak

przedmioty ułatwiające wykonywanie czynności dnia codziennego,

specjalne kule, krzesła i wózki inwalidzkie.

Ból

jest objawem chorób reumatoidalnych, który w procesie

rehabilitacji odgrywa zasadniczą negatywną rolę. Rehabilitacja jest

aktywnym działaniem chorego. Postawa chorego „jestem chory —

leczcie mnie" lub „jak mnie przestanie boleć, będę aktywny"

przekreśla realizację planu rehabilitacji. W leczniczym

usprawnieniu chorego z dysfunkcją narządu ruchu ból jest

zjawiskiem powszechnym. Uruchomienie stawu kolanowego po

unieruchomieniu gipsowym jest związane z bólem. Pacjent jednak

wie, że każdy ruch w zakresie 10° uzyskany w czasie ćwiczeń

pomimo bólu jutro będzie mógł wykonywać bezboleśnie.

W chorobach reumatoidalnych ból towarzyszy stale chorym,

zmniejszając ich aktywność.

W leczeniu usprawniającym mamy dwie zasadnicze metody:

Akceptacja własnego kalectwa

wiąże się z akceptacją zakresu

potrzeb adekwatnych do sprawności chorego. Osiągnięcie tej

równowagi daje postawę aktywną, konieczną do utrzymania efektu

rehabilitacji.

Postępujący proces ograniczający sprawność uniemożliwia trwałe

osiągnięcie tej równowagi. Gdy zapytamy pacjenta chorego na rzs. o

zdolność wykonywania jakiejś czynności, np.: chodzenia czy pracy

zawodowej, przeważnie słyszymy odpowiedź: „jeszcze chodzę,

jeszcze mogę pracować".

•

stopniowego obciążania bolesnych stawów,

•

rozsądnego współzawodnictwa i przykładu w zajęciach zespołowych, jak: gimnastyka, terapia zajęciowa itp.

Akceptacja własnego kalectwa chorych na choroby reumatoidalne

jest trudna, gdyż uwarunkowana jest ona wieloma czynnikami

psychologicznymi i fizycznymi. Podstawowym działaniem jest

nauczenie chorego „życia z chorobą", co można osiągnąć przez

popularyzację wiedzy na temat ich choroby, przez odpowiednie

pogadanki.

Integracja socjalna

i zawodowa

chorych na choroby reumatoidalne

wykazuje również duże odrębności w porównaniu z innymi ludźmi z

utrwaloną dysfunkcją narządu ruchu.

Ból i postępujący proces oddziałują negatywnie na wzajemny układ

— człowiek kaleki a środowisko. Częste narzekania na własne

dolegliwości w środowisku rodzinnym czy zawodowym, częstsze i

dłuższe absencje w pracy zawodowej są przyczyną pogłębiania się

barier psychologicznych. Naturalnie zjawisko to nie jest regułą.

Bariery architektoniczne, a raczej mówiąc bariery techniczne,

zarysowują się znacznie wyraźniej w odniesieniu do chorych na

reumatoidalne zapalenie stawów. Kran do wody czy zwykły nóż jest

barierą techniczną, nie mówiąc już o typowych przykładach barier

architektonicznych, jak schody czy środki lokomocji. Wózek

inwalidzki, który jest niemal miernikiem ciężkości kalectwa,

wymaga często odpowiedniej adaptacji dla chorych na choroby

reumatyczne. Pogłębiająca się w miarę rozwoju kalectwa zależność

socjalna ogranicza integrację chorych w środowisku.

Zasady rehabilitacji zawodowej chorych na choroby reumatyczne

są zgodne z zasadami rehabilitacji chorych z dysfunkcją narządu

ruchu. Odrębną grupę stanowią chorzy na choroby

reumatoidalne, głównie zzsk. i rzs., ze względu na różnice

wynikające ze specyfiki rehabilitacji.

Cel rehabilitacji

zawodowej

- powrót człowieka o ograniczonej

sprawności do swego miejsca pracy na dotychczasowe

stanowisko.

W przypadku chorych na choroby reumatoidalne rodzaj pracy

musi być zaakceptowany przez zespół rehabilitacyjny.

Chorzy z dysfunkcją narządu ruchu, a szczególnie ze zmianami

zapalnymi, powinni wykonywać pracę zdrowymi odcinkami

narządu ruchu, przy czym elementy kompensacyjne wynikłe z

kalectwa nie mogą w pracy być przeciążane.

Chorzy ze sztywnym stawem biodrowym nie mogą wykonywać

pracy siedzącej na zwykłym krześle, gdyż nadmierne wygięcie

kompensacyjne kręgosłupa szybko doprowadzi do wtórnych

zmian na tym odcinku.

Kryteria doboru pracy dla chorych na rzs. i zzsk. są odmienne.

Lokalizacja zmian w ręce w 90% oraz w stawach barkowych i

łokciowych narzuca inne zasady założeń pracy. Pozycja siedząca

odciąża jedynie kończyny dolne. Praca ręczna nie może obciążać

chorych kończyn górnych. Przeciążenie układu ruchu jest

wynikiem nie tylko wielkości siły użytej do pracy, ale także

częstości i powtarzalności tych samych ruchów (praca

taśmowa). Praca o małych obciążeniach zewnętrznych, o

zmiennym zakresie ruchów, a nawet o okresowej zmianie

pozycji, jest pracą dla tych chorych najbardziej wskazaną (np.

praca biurowa; pisanie ręczne, na maszynie, segregowanie,

przyjmowanie telefonów).

2. W przypadku gdy dysfunkcja ogranicza możliwość pracy na

dotychczasowym stanowisku pracy,

adaptacja stanowiska pracy

do możliwości chorego jest metodą z wyboru, np. przy

ograniczeniu ruchów barku — krzesło obrotowe zwiększa zasięg

pola pracy.

3. Zasadę

zmiany stanowiska

pracy

w danym zawodzie i miejscu

pracy stosuje się tylko wtedy, gdy nie ma możliwości adaptacji

stanowiska pracy. Zmiana stanowiska pracy łączy się ze zmianą

otoczenia, często zarobków, co wpływa ujemnie na osobowość

człowieka w kierunku nasilenia odczucia kalectwa.

Zmiana zawodu

jest niekiedy ostatecznym rozwiązaniem

rehabilitacji zawodowej.

Nie zawsze z przyczyn psychologicznych wykonywanie innego

zawodu w danym miejscu pracy jest korzystne. Zależy to od

postawy środowiska i osobistego stosunku chorego do

środowiska. Podjęcie tej decyzji zależy głównie od analizy

psychologicznej i właściwego rozeznania zagadnienia przez

asystenta socjalnego.

Dobór nowego zawodu jest uwarunkowany możliwością

zatrudnienia, możliwością dojazdu do miejsca pracy, warunkami

pracy i stosunkiem do człowieka kalekiego. Oceniając fizyczną

sprawność do wykonywania nowego zawodu należy uwzględnić

możliwość postępującego ograniczenia sprawności, a nawet

możliwość wykonywania zawodu w warunkach pracy nakładczej

(chałupniczej).

Założeniem przeszkolenia zawodowego chorych na choroby

reumatoidalne jest wyuczenie chorego pewnych dostępnych

czynności zawodowych, a nie wyuczenie zawodu (np. wyuczenie

szycia ściegów, a nie krawiectwa). Skrócenie szkolenia do kilku

tygodni stwarza możliwość ewentualnej dalszej zmiany pracy

zawodowej w miarę narastania ograniczenia sprawności.

Praca nakładcza

wykonywana w domu w ramach

spółdzielczości inwalidzkiej jest bardzo często jedynym

sposobem zatrudnienia chorych na choroby reumatoidalne.

Wskazaniem do zatrudnienia w pracy nakładczej jest przede

wszystkim ograniczenie możliwości lokomocyjnych.

Rodzaj pracy nakładczej zależy od stopnia wydolności kończyn

górnych, a przede wszystkim ręki.

Z drugiej strony wykonywanie pracy nakładczej w domu

ogranicza potrzeby lokomocyjne i wiele czynności dnia

codziennego, co prowadzi do szybszej utraty sprawności.

Dlatego też ludzie pracujący w systemie nakładczym muszą

mieć w domu zapewnione warunki do samodzielnego

przeprowadzania niezbędnych ćwiczeń dla utrzymania

podstawowej sprawności oraz okresowo, 1—2 razy do roku,

powinni przebywać w specjalistycznych ośrodkach

rehabilitacyjnych.

Praca nakładcza zmniejsza zależność socjalną ludzi kalekich.

Zmiany w układzie ruchu

Zmiany prowadzą do:

•

uszkodzenia chrząstki stawowej aż do całkowitego jej zniszczenia oraz często do

uszkodzenia nasad kostnych;

•

uszkodzenia części miękkich — przykurcze więzadeł i torebki lub rozluźnienie czy

•

zerwanie więzadeł i ścięgien;

•

zaników mięśniowych pierwotnych lub wtórnych.

Zakres ruchu jest uwarunkowany budową powierzchni stawowych i

układem przestrzennym części miękkich. Ruch w stawie odbywa się

na zasadzie poślizgu oraz przetaczania powierzchni stawowych.

Prawidłową funkcję układu ruchu określa zakres ruchu, siła mięśni i

sterowanie ruchami. W chorobach reumatycznych obraz zmian

anatomicznych jest nieco różny w zależności od rodzaju schorzenia,

aktywności procesu, reakcji osobniczej chorego itp. Niezależnie od

czynnika etiologicznego skutki tych zmian w układzie ruchu, z

punktu widzenia mechaniki ruchu, są porównywalne.

Ruch poślizgu powierzchni stawowych jest dominujący (ruch koła

samochodowego na lodzie). Czysty ruch poślizgu występuje w

stawie biodrowym i łokciowym, gdyż w tych stawach promień

głowy nasady kości jest zgodny z promieniem wklęsłości panewki.

W pozostałych stawach kończyn ruch ten składa się głównie z

poślizgu i w mniejszym zakresie przetaczania (15—20°). W

zależności od stopnia uszkodzenia powierzchni stawowych ruch

poślizgu staje się coraz mniejszy, a przewagę uzyskuje ruch

przetaczania, co znacznie zmniejsza zakres ruchu. Rozróżniamy

cztery stopnie uszkodzenia stawów na podstawie badania

klinicznego. Ma to duże znaczenie dla oceny wydolności narządu

ruchu, zastosowania metod leczenia i możliwości kompensacji.

Czterostopniowa ocena uszkodzenia stawu

na przykładzie badania

stawu kolanowego.

I stopień.

Badany może wykonać ruch czynny w zachowanym zakresie

(zakres ruchu biernego) z obciążeniem nieco mniejszym od

normalnego. Badany w pozycji siedzącej, obciążenie podudzia

ciężarem. Ruch prostowania kolana płynny. Przy obustronnych

zmianach w stawach kolanowych trudno jest określić wielkość

obciążenia testowego. Można jednak przyjąć, że w zależności od

rozwoju fizycznego człowieka obciążenie podudzia masą 5- 10 kg,

w przypadku uszkodzenia stawu 1°. zmniejszy płynność ruchu (rys.

5 i 6).

II stopień.

Badany może wykonać tylko ruch wolny, bez obciążenia w

zachowanym zakresie ruchu. Badany w pozycji siedzącej wykonuje

płynnie ruch prostowania kolana. Obciążenie dodatkowe masą 1—

2 kg zaburza płynność ruchu albo nasila objawy bólowe z

ograniczeniem zakresu ruchu (rys. 7, 8).

III stopień.

Badany może wykonać ruch tylko w pozycji odciążenia w

zachowanym zakresie ruchu. Pacjent leży na boku przeciwnym

badanej kończyny. Kończyna podwieszona, punkt zaczepienia linek

nad stawem kolanowym. Ruch w stawie płynny w zakresie

zachowanego biernego ruchu. W pozycji siedzącej badany nie

może wykonać czynnie prostowania kończyny albo ruch ten jest

przerywany (objaw koła zębatego) z dużym bólem (rys. 9, 10)

IV stopień.

Badany może wykonać ruch tylko w odciążeniu w

niepełnym zachowanym zakresie ruchu. Pacjent leży na boku

przeciwnym badanej kończyny. Kończyna podwieszona. Zakres

ruchu wyraźnie mniejszy od istniejącego biernego zakresu ruchu

(rys. 11, 12).

Przedstawione metody oceny stopnia uszkodzenia stawu mają

praktyczne zastosowanie głównie w ocenie uszkodzenia dużych

stawów kończyn górnych i dolnych.

Pozwalają one na ustalenie:

•

taktyki postępowania leczniczego leczenie zachowawcze (I i

II°)

lub operacyjne (III i IV°),

•

doboru metody ćwiczeń w leczniczym usprawnieniu

(ćwiczenia z oporem, wolne. w odciążeniu, samowspomagane),

•

rodzaju i wielkości odciążenia stawów w obrębie kończyn dolnych.

Elementy łącznotkankowe stawów, jak więzadła i torebka

stawowa, ulegają zmianom patologicznym w przebiegu chorób

reumatycznych, powodując powstawanie przykurczów, lub też

prowadzą do zniszczenia układów więzadłowych i ściegnistych,

zmniejszając stabilność stawów.

Role więzadeł w stawie polegają nie tylko na zabezpieczeniu i

ograniczeniu ruchów w granicach fizjologicznych, ale w niektórych

stawach więzadła stanowią o wartości stawu w przenoszeniu

obciążeń.

W stawach krzyżowo-biodrowych wartość statyczna zależy

głównie od sprawności układu więzadłowego. Analogiczną rolę

spełniają więzadła stawu kolanowego.

Uszkodzenie urazowe jednego z czterech jego więzadeł, przy

zachowanym prawidłowym aparacie mięśniowym i prawidłowej

chrząstce, prowadzi do dużej niestabilności stawu kolanowego,

którego leczenie możliwe jest tylko na drodze operacyjnej.

Dysfunkcja mięśnia czworogłowego czy nawet jego porażenie nie

zaburzają w tak dużym stopniu statyki kolana i chodu jak

uszkodzenia więzadeł.

Rola więzadeł w stawach barkowym i biodrowym nie jest już tak

istotna. W stawach tych głównym elementem statycznym i

kinetyczno-dyiiamicznym są mięśnie, a duży zakres ruchów jest w

nich uwarunkowany luźną, elastyczną torebką. Powyższe dane

mają duże znaczenie w ocenie wydolności poszczególnych

odcinków układu ruchu i ułatwiają logiczne ustawienie programu

rehabilitacji leczniczej.

Na przykład program rehabilitacji leczniczej chorego ze zmianami

zwyrodnieniowymi jednego stawu biodrowego o II° uszkodzenia

stawu będzie obejmować:

•

odciążenie chorego stawu przez jedną kulę trzymaną w

ręku po stronie przeciwnej;

•

ćwiczenia w odciążeniu stawu biodrowego dla

zapobiegania ograniczeniom zakresu ruchów;

•

odpowiednie ćwiczenia oporowe, dynamiczne i

izometryczne dla utrzymania siły mięśni.

Natomiast w reumatoidalnym zapaleniu stawów kolanowych z

uszkodzeniem więzadeł poprawę funkcji można osiągnąć przez:

•

przywrócenie stabilności stawu za pomocą operacji lub

przez zastosowanie aparatu ortopedycznego (stabilizator

kolana);

•

okresowe lub stale odciążanie stawu przez laskę lub

kulę;

•

wzmocnienie siły mięśni.

Zaniki mięśniowe występują z reguły w dysfunkcji stawów. Mają

one charakter wtórny z nieczynności spowodowanej zmianami

anatomicznymi

i bólem.

Osłabienie siły mięśni zmniejsza nie tylko wydolność statyczną i

dynamiczną, ale zmniejsza wytrzymałość i odporność układu

kostnego na uszkodzenia mechaniczne. Kość jest materiałem

sztywnym, przenoszącym dobrze siły ściskające, działające wzdłuż

osi (rys. 13).

Rys. 13. Obciążenie osiowe kolumny.

W schorzeniach reumatycznych wytrzymałość kości na skutek

osteoporozy jest często zmniejszona. Osłabienie siły mięśni

zmniejsza jeszcze bardziej jej wytrzymałość.

Zaburzenie sterowania ruchami w zasadzie nie jest objawem

występującym w schorzeniach reumatycznych. Niekiedy

zaburzenie czucia, np. w zespole kanału nadgarstka prowadzi do

ograniczenia precyzji ruchu. Na ogół jednak ograniczenie

prawidłowej koordynacji ruchowej jest spowodowane bólem

i deformacja, która zaburza stereotypy kinetyczne i dynamiczne. Z

czasem utrwalają się stereotypy kompensacyjne i utrzymują po

ustąpieniu czynnika bólowego.

Ogólne zasady leczniczego usprawniania

•

przyspieszenie procesu naprawy zmian wywołanych

czynnikiem patologicznym;

•

zapobieganie szkodliwym dla funkcji skutkom tworzenia

się blizny;

•

zapobieganie wtórnym zmianom ograniczającym zakres

ruchu, silę mięśni i sterowanie;

•

zapobieganie wadliwym stereotypom kompensacji i

wyrobienie prawidłowej kompensacji w przypadkach

trwałych zmian wywołanych czynnikiem patologicznym.

Lecznicze usprawnianie jest więc działaniem przede wszystkim

profilaktycznym i dlatego musi być rozpoczęte już w momencie

zadziałania czynnika patologicznego.

Lecznicze usprawnianie w schorzeniach narządu ruchu ma na celu:

W chorobach reumatycznych, a zwłaszcza reumatoidalnych,

występuje zjawisko „błędnego koła" (rys. 17)

Rys. 17. Zjawisko „błędnego koła”.

Ból  pochodzenia  stawowego  powoduje  zwiększenie  napięcia  mięśni,
które  z  kolei  obciążając  układ  nasila  ból.  Typowym  przykładem  tego
zjawiska  jest  ból  stawu  łokciowego.  Chory  dla  wyłączenia  ruchu  napina
mięśnie  utrzymujące  zgięcie  łokciu  w  pozycji  przeciwbólowej.  Dłuższe
utrzymywanie  łokcia  w  zgiętej  pozycji  bez  ruchu  prowadzi  do
przeciążenia  mięśni  i  zwiększa  obciążenie  całego  układu,  co  powoduje
narastanie bólu. Przerwanie tego koła w jednym miejscu przez założenie
temblaka  (odciążenia)  zmniejsza  napięcie  mięśni,  odciąża  układ,  a  tym
samym zmniejsza ból.

Zasadą właściwego leczenia usprawniającego jest przerwanie tego

błędnego koła równocześnie w trzech punktach przez działanie:

przeciwbólowe, rozluźniające, odciążające z równoczesnym

stosowaniem leczenia farmakologicznego, fizykoterapii i terapii

ruchem.

Występują dwa rodzaje odciążenia układu ruchu:

odciążenie zewnętrzne

, głównie w obrębie kończyn dolnych i

tułowia, uzyskuje się przez zastosowanie lasek, kul lub aparatów

ortopedycznych.

odciążenie wewnętrzne

polega na zwiększeniu siły i wytrzymałości

układu mięśniowego.

Wartość statyczna i dynamiczna stawu kolanowego zależy głównie

od więzadeł. Uszkodzenie więzadeł prowadzi do przeciążenia

układu kostnego i mięśniowego. Wzmocnienie siły mięśni stawu

kolanowego tytko w części może skompensować wewnętrznie

dysfunkcję. Obciążenie zewnętrzne przez zastosowanie opaski

stabilizującej kolano lub kuli przywraca równowagę. Każde

odciążenie zewnętrzne zmniejsza pracę układu mięśniowego, co

wtórnie prowadzi do osłabienia siły mięśni i pogłębia zaburzenia

równowagi. Odciążenie zewnętrzne (kule, laska, gorset) należy

stosować pod warunkiem stałego prowadzenia ćwiczeń odcinków

odciążonych zewnętrznie.

Prawidłowe leczenie usprawniające musi być skoncentrowane,

nie powinno przekraczać 6 tygodni i musi obejmować

równocześnie wszystkie trzy kierunki działania: przeciwbólowe,

rozluźniające i odciążające. Leczenie takie powinno być w razie

potrzeby powtarzane dwukrotnie w ciągu roku w warunkach

ambulatoryjnych i jeden raz w formie leczenia sanatoryjno-

balneologicznego. W przerwach między okresami

skoncentrowanego leczenia ćwiczenia usprawniające prowadzi

pacjent w domu. W przypadkach chorób reumatoidalnych

podstawowe leczenie farmakologiczne musi być kontynuowane

według wskazań reumatologa.

Metody leczniczego usprawniania

•

zapobieganie deformacjom,

•

korekcję istniejących deformacji,

•

leczenie miejscowe, celowane na najważniejszy odcinek,

•

wyrobienie i utrwalenie prawidłowych stereotypów

kompensacyjnych.

Program ten jest obowiązujący dla leczniczego usprawniania

wszystkich chorych z chorobami reumatycznymi.

Podstawową metodą leczniczego usprawniania chorych z chorobami

reumatycznymi jest kinezyterapia (leczenie ruchem). Fizykoterapia i

leczenie farmakologiczne maja działanie pomocnicze.

Leczenie usprawniające tych chorych ma na celu:

Zapobieganie deformacjom jest pierwszym podstawowym

punktem programu leczenia usprawniającego. Deformacje

mogą powstawać pierwotnie w związku z procesem

patologicznym w danym odcinku układu ruchu albo na skutek

wadliwej

kompensacji

odcinkach

dalszych.

wadliwej

kompensacji

odcinkach

dalszych.

reumatoidalnym zapaleniu stawów i zesztywniającym

zapaleniu stawów kręgosłupa praktycznie każdy staw jest

potencjalnie zagrożony powstaniem pierwotnej lub wtórnej

deformacji. Metodą zapobiegania deformacjom są ćwiczenia

ogólne, mające na celu utrzymanie siły mięśni i pełnego

zakresu ruchu w każdym stawie.

Prawidłowe ułożenie chorego zabezpiecza przed

przykurczami zgięciowymi, ale stwarza niebezpieczeństwo

ograniczenia ruchu, a nawet zesztywnienia. Przynajmniej trzy

razy w ciągu dnia należy wykonać ruchy bierne w możliwie

pełnym zakresie (w stawach zajętych procesem zapalnym).

Również w okresie zaostrzenia należy wykonać ćwiczenia

izometryczne mięśni.

Rytmiczne napinanie mięśni zapobiega dużym zanikom

mięśniowym oraz zwiera stawy.

Rytmiczny ucisk na powierzchnie stawowe poprawia

odżywianie chrząstki stawowej.

Ćwiczenia izometryczne wykonuje pacjent co 3 h, napinając

mięśnie

z możliwie maksymalną siłą. Jedno ćwiczenie obejmuje 20

-30 napięć izometrycznych danej grupy mięśniowej. Pierwsze

ćwiczenia pacjent wykonuje według instrukcji i pod kontrolą

fizjoterapeuty.

Najczęstszą deformacją są przykurcze. Przykurcze mogą być

spowodowane

zmianami

wewnątrzstawowymi,

jak

spowodowane

zmianami

wewnątrzstawowymi,

jak

uszkodzenie chrząstki, zrosty wewnątrzstawowe: przykurcze

więzadeł i torebki, lub też zewnątrzstawowymi, jak wtórne

przykurcze mięśni lub pozycja obronna przeciwbólowa. W

zależności od przyczyn i wielkości zmian dobór metody jest

różny. Jedną z metod leczenia zachowawczego przykurczów

jest zastosowanie odpowiednich technik mobilizacji stawu.

Przykurcze stawów kończyn dolnych do 30° można na ogół

leczyć zachowawczo. Działania przeciwbólowe, rozluźniające

i odciążające poprzedzają akt mobilizacji. Mobilizację stawów

obwodowych może wykonywać jedynie fizjoterapeuta

przeszkolony w kilku metodach mobilizacji, umiejący dobrać

właściwą metodę do danego przypadku.

W zależności od stopnia uszkodzenia stawu stosuje się różne

techniki mobilizacji. W każdym przypadku mobilizacja

powinna być wykonywana powoli, do granicy bólu. Przy

uszkodzeniach

stawu

uszkodzeniach

stawu

III i IV stopnia mobilizacja musi być wykonana specjalną

techniką

z odciążeniem powierzchni stawowych. Brak ruchu poślizgu

uszkodzonych powierzchni stawowych może prowadzić do

podwichnięć w prostowanych stawach. Po dokonaniu

mobilizacji stosuje się od razu ćwiczenia czynne w odciążeniu

w celu utrwalenia nowego zakresu ruchu. Duże przykurcze

oraz przykurcze nie poddające się leczeniu zachowawczemu

wymagają interwencji chirurgicznej.

Leczenie celowane miejscowe dotyczy chorych, u których

deformacje występują w wielu odcinkach narządu ruchu.

Zrozumiale jest, że u chorych na reumatoidalne zapalenie

stawów z rozległymi zmianami w stawach kończyn górnych i

dolnych nie można równocześnie stosować blokad,

elektroterapii, ćwiczeń, wyciągania wszystkich stawów. Na

podstawie badania i analizy funkcjonalnej ustala się

najistotniejsze dla chorego miejsce dysfunkcji i na nim

koncentruje się zasadnicze leczenie.

Ćwiczenia ogólne oraz ćwiczenia w odciążeniu lub oporowe

na pozostałe odcinki narządu ruchu są wykonywane w

zależności od stanu i stopnia wydolności pacjenta. Leczenie

celowane lokalnie ma na celu zwiększenie zakresu ruchu i

siły

mięśni.

siły

mięśni.

Zwiększenie zakresu ruchu uzyskuje się metodą bierną,

bierno-czynną i czynną. Zasady metody biernej zostały

opisane wyżej. Metoda bierno-czynna polega na czynnym

napinaniu mięśni po stronie przykurczu, rozluźnianiu mięśni,

następnie

ruchu

biernym

redresującym.

następnie

ruchu

biernym

redresującym.

Kompensacja

dysfunkcji

programie

leczniczego

Kompensacja

dysfunkcji

programie

leczniczego

usprawniania polega na prawidłowym wytwarzaniu funkcji

zastępczych w przypadku trwałej dysfunkcji. Zdolność do

kompensacji jest zjawiskiem wrodzonym, jednak nie

wszystkie mechanizmy kompensacyjne są korzystne.

Przykładem

wadliwej

kompensacji

jest

skrzywienie

Przykładem

wadliwej

kompensacji

jest

skrzywienie

kręgosłupa i skośne ustawienie miednicy, wyrównujące

skrócenie kończyny dolnej. Ustalenie właściwej kompensacji

wewnętrznej wymaga dobrej znajomości mechaniki i

patomechaniki układu ruchu. W chorobach reumatoidalnych

jest to zagadnienie szczególnie trudne ze względu na

rozległość dysfunkcji. Zaopatrzenie ortopedyczne oraz

przedmioty ułatwiające wykonywanie czynności dnia

codziennego i pracę zawodową stanowią formę kompensacji

zewnętrznej.

W reumatoidalnym zapaleniu stawów zmiany w odcinku

lędźwiowym kręgosłupa i stawach biodrowych występują na

ogół później. Stwarza to możliwość wykorzystania tych

odcinków dla kompensacji dysfunkcji kończyn dolnych.

Zwiększenie obciążenia tych odcinków narządu ruchu może

jednak

przyspieszyć

proces

niszczenia.

jednak

przyspieszyć

proces

niszczenia.

W zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa stawy

biodrowe i stawy barkowe stanowią główne miejsce

kompensacji dysfunkcji. Utrzymanie sprawności tych stawów

od momentu postawienia rozpoznania warunkuje prawidłowe

ukształtowanie

się

kompensacji.

ukształtowanie

się

kompensacji.

Lecznicze usprawnianie w domu

Leczenie usprawniające w domu jest kontynuacją leczenia

szpitalnego lub ambulatoryjnego. Dla wielu pacjentów z chorobami

reumatycznymi o ograniczonej wydolności chodu jest to

podstawowa forma leczenia. Dla tych chorych program leczniczego

usprawniania jest szerszy, obejmuje również naukę przystosowania

do wykonywania czynności dnia codziennego.

Document Outline