........................................................ .............................................................

(imię ojca, imię i nazwisko panieńskie matki) (miejscowość, data)

.......................................................

(data i miejsce urodzenia)

............................................................ WIELKOPOLSKI KOMENDANT

(seria i nr dowodu osobistego) WOJEWÓDZKI POLICJI

.......................................................... W POZNANIU

nazwa organu wydającego i data wydania DO

...........................................................

nr ewidencyjny PESEL

Proszę o dopuszczenie mnie do pracy z bronią w......................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

(wskazać podmiot posiadający pozwolenie na broń na okaziciela)

Wymieniony podmiot posiada broń na okaziciela w celu......................................................................

(podać cel posiadania broni)

Prośbę swą motywuję faktem zatrudnienia w charakterze.........................................................

(stosowne dokumentu w załączeniu)

a wydanie decyzji dopuszczającej mnie do pracy z bronią w celu: ochrony osobistej /ochrony bezpieczeństwa innych osób oraz mienia/szkoleniowym/prowadzenia strzelnicy/ realizacji przedsięwzięć artystycznych * jest niezbędne w myśl przepisów ustawy o broni i amunicji. Dodatkowo informuję, że.......................................................................................................................

................................................................................................................................................................inne okoliczności np. posiadane uprawnienia instruktorskie, licencja pracownika ochrony fizycznej, odbyte przeszkolenia w zakresie............................................................................................................

................................................................................................................................................................prowadzenia strzelania oraz udzielania pomocy medycznej w rozumieniu par. 2 pkt 2 Rozporządzenia MSWiA z dnia15.03.2000 r. w....................................................................................

................................................................................................................................................................sprawie wzorcowego regulaminu strzelnic (Dz. U. Nr 18, poz. 234 z późn. zm.) itp............................

................................................................................................................................................................

..........................................................................

(podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

1. kserokopia stron dowodu osobistego zawierających dane osobowe oraz adres,

2. orzeczenie lekarskie i psychologiczne wydane przez upoważnionego lekarza i psychologa,

3. dokument potwierdzający odbycie przeszkolenia w zakresie prowadzenia strzelania oraz udzielania pomocy medycznej,

4. inne załączniki (potwierdzające okoliczności zawarte w uzasadnieniu),

5. opłata skarbowa (wniosek - 5,00 zł, każdy załącznik - 0,50 zł,

6. dwa aktualne zdjęcia o wymiarach 3 x 4.

* niepotrzebne skreślić