Data __________________

Polski Związek Łowiecki

Zarząd Okręgowy

ul. Wodzisławska 10 b

52-017 Wrocław

WNIOSEK

o dopuszczenie do egzaminu na uzyskanie podstawowych / selekcjonerskich* uprawnień do wykonania polowania

1. Imię ________________________________________

2. Nazwisko ________________________________________

3. Data i miejsce urodzenia ________________________________________

4. Adres do korespondencji ________________________________________

________________________________________________________________

_____________________

Podpis wnioskodawcy

Załączniki:

1. Kopia dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość,

2. Zaświadczenie o odbytym rocznym stażu w kole lub ośrodku hodowli zwierzyny,

3. Dokument potwierdzający odbycie szkolenia przeprowadzonego przez Polski Związek Łowiecki / dotyczy to osób, które odbyły takie szkolenie poza okręgiem wrocławskim PZŁ/.

4. W przypadku egzaminu dla uzyskana uprawnień selekcjonerskich - dokument potwierdzający posiadanie uprawnień podstawowych przez min. 3 lata.*

* - niepotrzebne skreślić