(oznaczenie pracownika) (miejscowość i data)

Do

(oznaczenie pracodawcy)

WNIOSEK O OBNIŻENIE WYMIARU CZASU PRACY

W związku z uprawnieniem do urlopu wychowawczego w celu zapewnienia osobistej opieki nad dzieckiem

(imię i nazwisko dziecka oraz data jego urodzenia)

składam wniosek o obniżenie wymiaru czasu pracy do od dnia do dnia

Jednocześnie informuję, że dotychczas nie korzystałam/korzystałam* z urlopu wychowawczego na wymienione dziecko przez okres

Do niniejszego wniosku załączam oświadczenie ojca dziecka.

................................

(podpis pracownika)

* niepotrzebne skreślić

	Wzór pochodzi z Portalu Ekspertkadrowy.pl