Laryngektomia

Laryngektomia to zabieg częściowego lub całkowitego usunięcia krtani. Zabieg ten pozbawia chorego fałdów głosowych, najistotniejszej dla mowy części anatomicznej krtani, które umożliwiają przekształcenie strumienia wydychanego z płuc powietrza w falę dźwiękową, czyli zamianę zjawiska fizycznego w zjawisko fizjologiczne. Zabieg ten nie pozbawia chorego możliwości komunikacji językowej, gdyż istnieją sposoby wykształcania głosu i mowy zastępczej.

Leczenie chorych po całkowitym usunięciu krtani powinno mieć charakter kompleksowy. Poza leczeniem chirurgicznym niezbędna jest rehabilitacja logopedyczna i psychoterapia, którą należy rozpoczynać już w okresie przedoperacyjnym, gdyż im lepszy stan psychiczny chorych po laryngektomii, tym lepszy efekt rehabilitacji i związany z tym szybszy powrót do normalnego życia w społeczeństwie.

Istotą rehabilitacji laryngektomowanych jest nauczenie ich wytwarzania głosu i mowy zastępczej, które polega na:
- wytworzeniu bani zapasowego powietrza w przełyku,
- wykorzystaniu fizjologicznego odruchu dźwięcznego odbijania się (ructus), w wyniku którego powstaje odpowiednie ciśnienie powietrza, umożliwiające wprawienie w ruch określonych struktur anatomicznych zastępujących wiązadła głosowe.

Rolę krtani (właściwego generatora dźwięków) mogą przejąć różne struktury anatomiczne zlokalizowane w obrębie gardła i przełyku. W rehabilitacji mowy i głosu po całkowitym usunięciu krtani ważne jest wytworzenie pseudogłośni. W zależności od umiejscowienia pseudogłośni wyróżnia się dwa zasadnicze rodzaje mowy zastępczej: przełykową i gardłową.

Mowa przełykowa:
- rolę generatora dźwięku przejmują fałdy śluzówki przełyku,
- pseudogłośnia zlokalizowana jest w przełyku,
- głos ma nienaturalnie niskie brzmienie, jest stosunkowo niski i ma małą rozpiętość,
- pozwala na przekazywanie treści semantycznych, ale ogranicza przekazywanie treści emocjonalnych (C. Tarnowska i in., 1982),
- czynność mówienia jest męcząca, zmusza to chorego do częstych przerw w toku wypowiedzi,
- rehabilitacja trwa długo i jej efektywność jest stosunkowo nie wysoka (12-24% rehabilitowanych opanowuje mowę przełykową w stopniu bardzo dobrym, a aż 33-54% nie jest w stanie w ogóle jej opanować).

Mowa gardłowa:
- pseudogłośnia znajduje się w gardle środkowym, między tylną ścianką gardła a nasadą języka,
- głos pacjenta jest skrzeczący i powstaje z widocznym wysiłkiem,
- jest stosunkowa mało ekonomiczna, chociaż dobrze rozumiana przez otoczenie,
- opanowuje ja około 10% chorych.

Przy odpowiedniej rehabilitacji około 60-70% chorych po całkowitym usunięciu krtani jest w stanie wytworzyć głos zastępczy - przełykowy lub gardłowy. (A Pruszewicz 1992)

Oprócz wymienionych rodzajów mowy zastępczej wyróżnia się jeszcze mowę przetokową( przetokowo-przełykową i przetokowo-gardłową):
- warunki anatomiczne uzyskuje się dzięki zabiegom chirurgicznym (miotomia), które polegają na wytworzeniu przetok głosowych i zastosowaniu odpowiednich protez,
- mowa przetokowa ma przyjemniejsza barwę dźwięku, dłuższy czas fonacji, lepsze zaznaczenie melodii, większą płynność wypowiedzi,
- potrzebny jest stosunkowo krótki czas rehabilitacji niezbędny do jej wytworzenia.

Bibliografia
Jastrzębowska G., Pelc-Pękala O., Mowa laryngektomowanych w: Logopedia Pytania i odpowiedzi, Opole 2001

» Powrót

Budowa krtani

Krtań jest to rodzaj rury, przechodzącej ku dołowi w tchawicę, a ku górze otwierającej się do jamy gardłowej. W czasie spokojnego oddychania znajduje się na wysokości 5 kręgu szyjnego. Od góry krtań jest zawieszona na kości gnykowej. Szkielet krtani składa się z pięciu chrząstek. Podstawę stanowi chrząstka pierścieniowa, obejmująca całą krtań. Z przodu jest wąska, w tyle mocno się rozszerza. Z tyłu osadzone są na niej chrząstki nalewkowate, umieszczone symetrycznie. Każda chrząstka nalewkowa ma u podstawy dwa wyrostki:
- głosowy, zwrócony ku środkowi krtani, stanowią przyczepy wiązadeł głosowych;
- mięśniowy, do którego przyczepione są mięśnie zsuwające i rozsuwające głośnię.
Chrząstki nalewkowe mogą przechylać się w różnych kierunkach i wykonywać częściowy obrót dookoła swej osi. Są one najruchliwszą częścią aparatu krtaniowego.
Chrząstka tarczowa osłania przód i boki krtani. Z przodu się znacznie uwypukla, zwłaszcza u mężczyzn, u których tworzy tzw. jabłko Adama. Za pomocą wyrostków łączy się z kością gnykową w górze i chrząstką pierścieniowatą w dole. Tuż nad tarczowatą znajduje się chrząstka nagłośniowa, która w chwili łykania przechyla się do tyłu, zakrywając wylot krtani i tworząc pomost, po którym pokarm przesuwa się do leżącego za krtanią przełyku.
Rusztowanie krtani pokryte jest wewnątrz tkanką mięśniową i błoną śluzową. Błona ta tworzy dwie pary fałdów poprzecznych. Dolna para to więzadła głosowe, górna to fałszywe więzadła głosowe.. Właściwe więzadła głosowe są narządem bardzo ruchliwym. Z przodu przyczepione są do chrząstki tarczowatej - szpara między nimi to głośnia, a z tyłu do chrząstek nalewkowatych. O położeniu więzadeł głosowych decydują ruchy mięśni: zamykających i otwierających oraz wydłużających i skracających głośnię.
Głośnię zamyka para mięśni pierścienno-nalewkowych bocznych i międzynalewkowych, a otwiera para mięśni pierścienno-nalewkowych tylnych. Skurcz mięśni głosowych skraca i napina fałdy głosowe. Natomiast mięśnie pierścienno-tarczowe wydłużają i napinają.

Metody rehabilitacji laryngektomowanych

Rehabilitację głosu i mowy laryngektomowanych należy rozpoczynać zaraz po zagojeniu się ran po zabiegu chirurgicznym. Najpierw zawsze podejmuje się próby wykształcenia głosu i mowy przełykowej lub gardłowej, co daje szansę opanowania naturalnej mowy zastępczej. Decyzję o zastosowaniu protez i różnych urządzeń elektronicznych podejmuje się dopiero wtedy, gdy zostaną wykorzystane wszystkie możliwości opanowania naturalnej mowy zastępczej i nie przyniosą one rezultatu.

Do wykształcenia mowy zastępczej (przełykowej i gardłowej) wykorzystuje się metody klasyczne, a mowy przetokowej metody chirurgiczne.

Metody klasyczne:

1. Metoda aspiracji (Seemana):
- wprowadzenie powietrza do przełyku odchylając głowę do tyłu,
- szybkie pochylanie się całym tułowiem do przodu, z jednoczesnym uciskaniem rękami klatki piersiowej,
- odbicie powietrza.
2. Metoda Sterna:
- wprowadzenie powietrza za pomocą napojów gazowanych lub połykanie go.
3. Metoda iniekcji:
- wprowadzenie powietrza do przełyku za pomocą strzykawki i jednoczesny pomiar zmian ciśnienia odpowiednim przyrządem,
- rejestrowanie ciśnienia powietrza w przełyku w czasie mówienia.
4. Metoda insuflacji:
- wprowadzanie powietrza do przełyku (do 50 ml) przez zgłębnik lub balon Pulitzera.
5. Metoda Cornuta:
- nabieranie dużej ilości powietrza do jamy ustnej,
- wypchanie policzków,
- mocne zaciśnięcie warg i wypowiadanie głosek wybuchowych z przydechem.
6. Metoda wokalistyczna Mitrinowicz (wykorzystuje umiejętność podparcia oddechowego (appoggio):
- jednoczesne napinanie mięśni wdechowych i wydechowych, co umożliwia wydłużenie fazy wydechowej i wessanie powietrza do przełyku,
- połączenie z ćwiczeniami artykulacji.

Metody chirurgiczne:
1. Wytworzenie przetok głosowych (chorzy mówią bezpośrednio po zagojeniu ran).
2. Założenie protezy wentylowej dzięki czemu nie trzeba z chorymi prowadzić ćwiczeń kształtujących umiejętność wprowadzania powietrza do przełyku, co znacznie skraca czas rehabilitacji.

Bibliografia
Jastrzębowska G., Pelc-Pękala O., Mowa laryngektomowanych w: Logopedia Pytania i odpowiedzi, Opole 2001
Pruszewicz A. (red.), Foniatria kliniczna, Warszawa1992

---