Rak piersi

Wprowadzenie do ćwiczeń dla studentów IV lek.

lek. Radosław Tarkowski

EPIDEMIOLOGIA:

-najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet w Polsce (a także w Europie i USA)

-Polska: około 12 000 nowych zachorowań rocznie

-czynniki ryzyka:

• wiek powyżej 50 r.ż. (oczywiście chorują również kobiety młodsze, ale ryzyko zachorowania jest najwyższe po 50 roku życia)

• dodatni wywiad rodzinny (stwierdzany w ok. 25% przypadków.

• 5 do 10 % to rzeczywiście dziedziczna postać raka piersi, związana z obecnością zmutowanych genów supresorowych :BRCA1 i BRCA2. Mutacja jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. U kobiet z mutacją BRCA 1 ryzyko zachorowania wzrasta do 90%. Zwiększone ryzyko dotyczy również raka jajnika.

• czynniki hormonalne: rak sutka jest nowotworem estrogenozależnym: im dłuższa jest ekspozycja na estrogeny, tym wyższe jest ryzyko zachorowania. Czyli: wczesna menarche, późna menopauza, nierodzenie dzieci, pierwsza ciąża po 35 r.ż, HTZ - zwiększają ryzyko zachorowania.

• atypowa hiperplazja (w badaniu hist.pat.)

OBJAWY KLINICZNE

-niebolesny guz lub zgrubienie miąższu piersi ( obecny w ok. 80% przypadków)

-wciągnięcie skóry

-wciągnięcie brodawki sutkowej

-wyciek z brodawki sutkowej (zazwyczaj krwistej konsysytencji, objaw obecny w ok. 10 - 15% przypadków)

-deformacja piersi

-skórka pomarańczy

-owrzodzenie skóry

-powiększone pachowe węzły chłonne

Ból nie jest objawem raka piersi!

Oczywiście rzadko występuje komplet w.w. objawów. Najczęstszym z nich jest, jak wspomniano, niebolesny guz. Skórka pomarańczy i owrzodzenie świadczą o znacznym zaawansowaniu choroby.

Część z w.w. objawów (np. guz) może występować w niektórych zmianach łagodnych. Patrz: diagnostyka różnicowa)

PATOMORFOLOGIA:

Rak przedinwazyjny (nienaciekający, carcinoma in situ): w Polsce 1-2% przypadków. W krajach, w których populacja jest objęta screeningiem raka piersi - do 20% przypadków;

-rak przedinwazyjny przewodowy (carcinoma ductale in situ, carcinoma intraductale, ang DCIS).

-rak przedinwazyjny zrazikowy (carcinoma lobulare i situ, LCIS)

PATOMORFOLOGIA c.d.

Rak inwazyjny (naciekający):

-rak przewodowy naciekający (carcinoma ductale invasivum)- najczęstsza postać raka sutka. (75 - 80% przypadków).

-rak zrazikowy naciekający (carcinoma lobulare invasivum, infiltrans) -

ok. 10 % przypadków. Częściej niż inne typy histologiczne pojawia się wieloogniskowo lub obustronnie.

-rak rdzeniasty (carcinoma medullare)

-rak śluzowy (carcinoma mucinosum)

-rak cewkowy (ca tubulare)

Postacie szczególne:

Rak zapalny (carcinoma inflammatorium)

Rak Pageta brodawki sutkowej)

DIAGNOSTYKA:

-badanie dotykiem (w pozycji stojącej i leżącej - obie piersi, doły pachowe i nadobojcza)

-badania obrazowe: mammografia i USG piersi

mammografia: badanie najbardziej czułe (80 - 90%) i swoiste. Zmiany podejrzane: nieostro odgraniczone zmiany wyodrębnione lub skupiska mikrozwapnień. Wykonywana po 40 r. U kobiet młodych mamografii nie wykonujemy z uwagi na: utkanie gruczołowe ( na jego tle nie nie zauważymy żadnej zmiany, o ile taka pojawi się - pamiętamy o wieku - po 50 r.ż jako grupie ryzyka -to już drugi argument. Trzeci - narażenie na promieniowanie Rtg jako czynnik ryzyka)

USG piersi jako badanie uzupełniające mammografię czy też badanie z wyboru u kobiet młodych, u których stwierdza się zmiany w badaniu dotykiem. Bezpieczne u ciężarnych. Przydatne w różnicowaniu: zmiana lita vs torbiel piersi.

-Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC, BCI, ang. FNB)

-Biopsja mammotomiczna - pobranie wycinka z niewyczuwalnej dotykiem zmiany, która jest widoczna w badaniu obrazowym - mammografii czy USG (wykonanych np. w ramach screeningu) Pobranie wycinka pod kontrolą USG lub mammografu. Wspaniała alternatywa dla wykonywanego kiedyś wycinania zmian niewyczuwalnych palpacyjnie. Dzięki weryfikacji hist.pat. możliwe jest precyzyjne zaplanowanie dalszego postępowania: zabieg operacyjny w przypadku raka, obserwacja w zmianach łagodnych . Biopsja mammotomiczna może być wykonywana ambulatoryjnie, jest mało obciążająca dla pacjentki.

-Biopsja chirurgiczna (pobranie wycinka) dużych, zaawansowanych guzów

-Badanie doraźne guza usuniętego w pierwszym etapie zabiegu operacyjnego.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA:

-mastopatia (pogrubiały w badaniu dotykiem miąższ piersi)

nie jest chorobą

nie zwiększa ryzyka

nie wymaga leczenia

-torbiele -zmiany łagodne, nie zwiększają ryzyka. Torbiele proste nie wymagają żadnego leczenia (np. operowania). Jedynie w sytuacji, kiedy torbiel osiągnie większe rozmiary i jest wyczuwalna dotykiem , wykonujemy punkcję (BAC).

• gruczolakowłókniak (fibroadenoma)

• brodawczak śródprzewodowy (papilloma intraductale). Objaw: krwisty wyciek z brodawki sutkowej

• guz liściasty (tumor phyllodes)- w 20% przypadków postać złośliwa, dająca przerzuty o char. carcinosarcoma

Wymienione wyżej trzy zmiany są weryfikowane za pomocą badania hist.pat.

• ropień (abscessus) - objawy zapalenia (calor, color, tumor, dolor, functio laesa, objawy ogólne)

LECZENIE:

Jest leczeniem skojarzonym. Stosowane są: zabieg operacyjny, radioterapia, leczenie systemowe - chemioterapia i hormonoterapia. Na wybór metody i kolejność stosowania wpływają: stopień zaawansowania choroby i czynniki rokownicze oraz predykcyjne (stan pachowych węzłów chłonnych, typ histologiczny, stopień złośliwości histologicznej, wiek pacjentki, stan receptorów hormonalnych i Her-2neu)

CHIRURGIA

Przeciwwskazania do radykalnego zabiegu operacyjnego:

-rozsiew choroby (przerzuty odległe)

-guz o średnicy większej niż 5 cm

-skórka pomarańczy

-owrzodzenie skóry

-nieruchomy pakiet węzłowy w pasze

-powiększony węzeł chłonny w nadobojczu

-rak zapalny

Rodzaje zabiegów operacyjnych w terapii raka sutka:

-resekcja części miąższu piersi lub niekiedy mamectomia simplex (usunięcie piersi z pozostawieniem pachowych węzłów chłonnych) dla raka wewnątrzprzewodowego (DCIS)

/Uwaga: rak zrazikowy in situ (LCIS) stanowi czynnik zwiększonego ryzyka, nie jest wskazaniem do leczenia operacyjnego, lecz do ścisłej obserwacji)/

-amputacja piersi sposobem Patey'a (zmodyfikowana, radykalna amputacja piersi sp. Patey'a, łac. mammectomia radicalis modo Patey- usunięcie miąższu piersi wraz ze skórą, brodawką sutkową i węzłami chłonnymi pachy po stronie guza, w jednym bloku)

Leczenie oszczędzające, BCT (ang. breast conserving treatment)

-wycięcie kwadrantu (ćwiartki) piersi i pachowych węzłów chłonnych po stronie guza (łac. quadrantectomia et lympangiectomia axillaris ) z uzupełniającą radioterapią

-usunięcie guza z marginesem 1 cm i pachowych węzłów chłonnych z uzupełniającą radioterapią

palaitywne leczenie chirurgiczne:

-mammectomia simplex jako zabieg paliatywny w znacznie zaawansowanych przypadkach raka piersi ( duży , wrzodziejący guz z towarzyszącym krwawieniem lub foetorem).

Praktycznie nie wykonuje się już zabiegu sp. Halsteda.

Oznaczanie węzła wartowniczego nie jest jeszcze standardem w raku piersi.

LECZENIE UZUPEŁNIAJĄCE: RADIOTERAPIA:

-Po zabiegu: zawsze po BCT

Kiedy po mammectomii?:

-meta ca w 4 i więcej węzłach chł. pachy

-T3 (naciekanie mięśnia)

-guz po neoadjuvantowej chemioterapii(pierwotnie nieoperacyjny)

LECZENIE UZUPEŁNIAJĄCE: SYTEMOWE / CHEMIOTERAPIA

-chth jako adjuvant i neoadjuvant

-adjuvant: u chorych z czynnikami zwiększonego ryzyka (rokujących źle):

meta ca w węzłach chł. pachy

guz G2, 3

średnicy ponad 1 cm

wiek< 35 r

receptory ER, PgR (-)

-Leczenie z wyboru w raku zapalnym

-Leczenie neoadjuvantowe w zmianach pierwotnie nieoperacyjnych

(np.. guz > 5 cm, skórka pomarańczy)

-

Leczenie paliatywne w rozsiewie choroby npl.

Taxoidy

Herceptyna w przypadkach z nadekspresją Her-2-Neu (u 20% chorych, po niepowodzeniu th. antracyklinami)

Hormonoterapia: antyestrogeny (tamoxifen), nast.. W II rzucie inhibitory aromatazy (anastrozol, estrozol)

Młode pacjentki: goserelina 2lata

+ Tamoxifen 5 lat

---