Metody leczenia nerkozastępczego.

Leczenie nerkozastępcze:

Dializoterapia

1).Hemodializoterapia (dializa zewnątrzustrojowa)

HD,HF,HDF - ciągłe techniki dializacyjne

2).dializoterapia otrzewnowa DO (dializa wewnątrzustrojowa)

3).przeszczep nerki

Dyfuzja - zjawisko polegające na przechodzeniu cząsteczek, substancji rozpuszczalnych w H2O przez błonę półprzepuszczalną w obie strony, zgodnie z różnicą stężeń ( od większego do mniejszego):

- toksemia

- hipoprotasemia

- kwasica ;

Za przewodnienie odpowiada zjawisko ultrafiltracji.

Dializa otrzewnowa - polega na wymianie drobno- i średniocząsteczkowych toksyn mocznicowych przez 6 warstw otrzewnej;

Dializy otrzewnowe są pierwszą opcją leczenia nerkozastępczego :

- u ponad 90% dzieci

- 35% pacjentów w starszym wieku

- 30% u cukrzyków wymagających leczenia dializami

Wskazania do DO:

- ONN- ostra niewydolność nerek

- PNN- przewlekła niewydolność nerek

- zatrucia egzogenne

Preferowane u :

- dzieci < 5 r.ż.

- pacjentów > 65 r.ż.

- pacjentów z brakiem dostępu naczyniowego HD

- pacjentów z ch. sercowo-naczyniową

- młodych cukrzyków

Zalety DO w stosunku do HD:

- większa stabilność środowiska wewnętrznego ustroju

- większe klirensy średniocząsteczkowych toksyn mocznicowych

- lepsza kontrola glikemii

- mniejszy stres sercowo-naczyniowy

- brak lub rzadkie powikłania krążeniowe po zabiegu

- dłużej zachowana resztkowa czynność nerek

- lepsza kontrola anemii nerkopochodnej

- u dzieci lepszy stopień odżywienia, szybszy wzrost

Przeciwwskazania do DO:

bezwzględne

- niewydolność otrzewnowej jako błony dializacyjnej w następstwie zwłóknienia , zrostów, choroby niedokrwiennej jelit, procesu rozrostowego otrzewnowej

- brak współpracy chorego, rodziny

względne

- ograniczone zapalenie otrzewnej

- ropne zakażenie skóry powłok brzucha

- niewydolność oddechowa typu restrykcyjnego

Rodzaje DO:

- Standardowa przerywana dializa otrzewnowa -gł.stosowana w ONN - rzadko stosowana

- Ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa CADO (stosowana w domu)

- Ciągła cykliczna dializa otrzewnowa CCDO (ciągła przerywana)

- Automatyczna dializa otrzewnowa ADO ( za pomocą aparatu)

CADO: 4x dziennie, do wymian używa się 2litrowego płynu dializacyjnego - najczęściej stosowana ( 2litry co 4 godziny)

ADO: prowadzona za pomocą cyklera, cyklicznie wprowadzającego, wypuszczającego płyn z jamy otrzewnowej; wykonywana w nocy; wykonuje się 4-5 wymian = cykli nocnych ( trwa 12 godzin), a w ciągu dnia przeprowadza się 12-14 godz. przedłużoną wymianę;

Skuteczność DO zapewniają:

- odpowiednia powierzchnia prawidłowo ukrwionej, przepuszczalnej błony otrzewnowej

- prawidłowo założony cewnik otrzewnowy

- odp. pojemność jamy otrzewnowej

- optymalny skład płynu dializacyjnego

Cewnik przezmostkowy stosowany jest głównie u dzieci.

Opieka nad cewnikiem przez pierwsze 1-2 tygodnie po założeniu:

- opatrunek zmienić po 1 tyg.

- obejrzeć cewnik i opatrunek, czy jest właściwie przymocowany do skóry

- luźne ubranie

- I doba - chory musi leżeć w łóżku

- II doba - ograniczone chodzenie

- nie moczyć okolicy cewnika przez tydzień

Opieka nad cewnikiem:

- zmiana opatrunku co 1-2 dni , obejrzeć ujście cewnika, pomacać tunel ( czy nie ma bolesności, zgrubień, zaczerwienienia)

- dbać o ujście

- nie nosić drażniących rzeczy

- luźne ubranie

- kąpiel ( CADO) chorych pod prysznicem:

• podłożyć gazik pod ujście cewnika

• przed kąpielą: obejrzeć cewnik

• do rąk używać mydło w płynie

• ręce osuszyć jednorazowym ręcznikiem

• cewnik przetrzeć środkiem odkażającym i nałożyć sterylny opatrunek

• na ujście nałożyć worek stomijny, potem wziąć prysznic

Płyny do CADO:

- biozgodność całkowita

- wysoka osmolarność

- ph ok. 5,0

- wysokie stężenie moczanów - 35-40 mmol/l

Czynnik osmotyczny w płynie:

- glukoza i jej polimery

- 2% aminokwasy

- glicerol

Systemy rozłączeniowe:

- w obecnie stosowanych zestawach do dializy otrzewnowej stosuje się systemy rozłączeniowe oparte na systemie Y. Powoduje on:

- spadek incydentów zapalenia otrzewnej

- większą swobodę poruszania się chorych

- lepszy wygląd chorych ( bardziej elastyczny)

Stosowana objętość płynów: 1,2, 2,5 litra (w zależności od m.c., u dzieli - 1 litr)

Powikłania DO:

1. infekcyjne

- zapalenie ujścia zewn.,kanału cewnika

- zapalenie otrzewnej

2. nieinfekcyjne

- związane z bilansem płynów - odwodnienie i przewodnienie

- metaboliczne - hiponatremia, hipokaliemia, hipernatremia, hipoglikemia

- związane ze ścianą jamy brzusznej - przepukliny, bóle pleców i brzucha

- inne - np. ból w czasie wpuszczania płynu

Infekcja ujścia zewnętrznego:

a)Objawy wczesne

- zmętnienie płynu wyciekającego

- stałe zawilgocenie, krwawienie

- zaczerwienienie + wzmożone napięcie

- ból

- stwardnienie

- ropny wyciek wokół ujścia na skórę

b)Objawy późne

- owrzodzenie wokół mufki

- zapalenie tkanki łącznej

- możliwość wypchnięcia mufki na zewnątrz skóry

c)Leczenie

- antybiotyki miejscowo (gentamycyna, bactroban)

- antybiotyki ogólne ( vankomycyna, chinoliny, B-laktamowe,rifampicyna)

- usunięcie cewnika

Zapalenie otrzewnej :

a) etiologia:

- bakteryjne ( np.staphylococcus epidermidis, aureus)

- grzybicze

- jałowe, chemiczne (endotoksyny)

- wirusowe

b) objawy

- ból brzucha

- mętny płyn

- wzrost temp.

- wzrost leukocytozy

- zaburzenia odpływu płynu - włóknik wytrącający się w dializach

- czasem biegunka

c) czynniki sprzyjające

- sposób ogrzewania worków - nie wolno w wodzie

- niedokładna pielęgnacja exit site

- niewłaściwe mycie rąk

- złe warunki domowe u chorego-kurz, bród, brak wody bieżącej, dokonywanie wymian w łazience z sedesem

- brak maski na twarz, szczególnie w czasie infekcji

- niesprawdzony, uszkodzony sprzęt ( nieszczelny worek, nieklarowny płyn)

d) skutki=> wczesne

- stany zapalne naczyń

- utrata białek - skorygować dietę

=> późne/trwałe

- zmiana przepuszczalności błony otrzewnowej po zapaleniu dla wody, mocznika i kreatyniny

- objawy niedodializowania

- zrosty

Problemy dietetyczne chorych CADO:

- spadek białek - do 10g/dobę

- absorpcja glukozy

- gospodarka elektrolitowa

- bilans płynów

- witaminy

- należy nauczyć chorego bilansowania posiłków, uzupełniać białka ( np. co 2 dzień spożyć białko jaja kurzego lub porcję twarożku), chory musi być dobrze dodializowany

Edukacja:

- ocena ogólnego samopoczucia

- umiejętność oceny, interpretacji objawów zaburzeń wodno-elektrolitowych

- dieta

- opieka nad ujściem

- jak samodzielnie prowadzić dializy

Pacjent musi umieć:

- dokonac wymiany

- dbać, ocenić ujście zewn.cewnika

- kontrolować RR,DZM,m.c.,temp,ultrafiltrację

- znać objawy,leczenie zapalenia otrzewnej

- leczenie hipo-,hiperglikemii u cukrzyków

Kiedy powinno się stosować HD? :

- brak higieny osobistej

- otępienie

- liczne zabiegi operacyjne na jamie brzusznej

- niesamodzielność

Kiedy powinno się stosować DO?:

- aktywność zawodowa

- mieszkanie daleko od stacji dializ ( brak konieczności dojazdów 3 x w tyg_)

- odpowiedzialność

- w domu db. warunki sanitarno- higieniczne

- sprawność fizyczna

- zachowana resztkowa czynność nerek

- brak dostępu naczyniowego

- choroba SN przed programem dializ

Nefropatia cukrzycowa: DO

- w CADO lepsza kontrola RR

- lepsza stała kontrola glikemii

- brak ogólnej heparynizacji

- mniejsze obciążenie układu krążenia

- zwolnienie postępów retinopatii

Działanie plg. w DO: diagnostyczne,edukacyjne i lecznicze;

SUCHA MASA- to taka waga pacjenta po HD, kiedy pacjent czuje się dobrze i nie ma wysokiej wartośći RR oraz ortostatycznych ↓ RR, a dalsze odwodnienie powoduje pojawienie się ich. (przewodnienie: ↑RR, zmiany słuchowe w płucach, obrzęki)

DAWKA DIALIZY utożsamiana jest z ilością substancji o niskim ciężarze cząsteczkowym, usuwanych w danym czasie (jednego zabiegu lub tygodnia).W skład dawki wchodzi: wielkość przepływu krwi, typ dializatora, częstotliwość, rodzaj koncentratu, czas dializy

Najczęstsze miejsca założenia cewnika HD:

- żyła szyjna wew.

- ż. bezimienna lewa

- ż. podobojczykowa

- ż. udowa

Zadanie plg. w HD ( działania diagnostyczne):

- ocena stanu świadomości, aktywności psychoruchowej, wyglądu stanu skóry, pragnienia i łaknienia,

- pomiar i ocena oddechu, tętna, RR, temp. ciała,

- kontrola masy ciała przed i po HD

- analiza zgłaszanych dolegliwości ( ból, nudności, wymioty)

- bilans płynów i kontrola elektrolitów

- obserwacja w kierunku zab. gospodarczo-elektrolitowych

- nadzorowanie HD

- pobieranie krwi do badań

- podawanie leków i płynów w czasie HD,

- zapobieganie powikłaniom

- edukacja

- pomoc w akceptacji HD

- dokumentowanie stanu chorego i przebiegu HD

Okresy PNN (GFR-stezenie kreatyniny)

1. choroby nerek bez upośledzenia funk.nerek GFR>90ml/min (norma120)

2. Utajona PNN GFR 89-60 ml/min

3. wyrównana PNN 59-30ml/min

4. niewyrównana PNN 29-15ml/min

5. mocznica GFR,15ml/min