.................................................
(miejscowość i data)
Oświadczenie
Ja (imiona, nazwisko) ....................................................................................
zamieszkały w .....................................................................................
legitymujący się dowodem osobistym .....................................................................................
nr .....................................................................................
kierując pojazdem marki .....................................................................................
nr rejestracyjny .....................................................................................
doprowadziłem w dniu .....................................................................................
do kolizji (podać przyczynę) .....................................................................................
z pojazdem marki .....................................................................................
nr rejestracyjny .....................................................................................
prowadzonym przez .....................................................................................
zamieszkałym w .....................................................................................
legitymującym się dowodem osobistym .....................................................................................
nr .....................................................................................
Posiadam prawo jazdy kat, nr .....................................................................................
wydane przez .....................................................................................
Byłem trzeźwy .....................................................................................
Jestem ubezpieczony w .....................................................................................
Posiadam polisę OC nr .....................................................................................
Jestem również ubezpieczony w
zakresie dobrowolnego ubezpieczenia
auto-casco i posiadam polisę .....................................................................................
Podpisy uczestników kolizji :
.................................................. ..................................................
sprawca poszkodowany
www.auto.bydgoszcz.pl