Karta zgłoszenia na Podyplomowe Studium

„Teoria i Praktyka Zarządzania Jakością”

Proszę o przyjęcie mnie na dwusemestralne Studia Podyplomowe „Teoria i Praktyka Zarządzania Jakością” organizowane przez Wydział Budowy Maszyn i Zarządzania Politechniki Poznańskiej, Zakład Zarządzania i Inżynierii Jakości od października 2005.

Do zgłoszenia dołączam kopię dyplomu ukończenia studiów wyższych oraz skierowanie z zakładu pracy (w przypadku gdy studium opłacane jest przez zakład pracy słuchacza).

.........................., dnia....................		..............................................
		Podpis kandydata

II. Dane osobowe

Podstawowe dane

Imię (imiona) i nazwisko

Data i miejsce urodzenia

Poprzednie nazwisko (np. panieńskie)

Imiona Rodziców

Nazwisko panieńskie matki

Adres zamieszkania z kodem, telefon

Numer PESEL, NIP nr dowodu osob.

Wykształcenie

Stopień naukowy

Zawód Specjalność

Rok ukończenia Studiów

Ukończona uczelnia

Miejsce pracy

Zakład pracy

Województwo

Adres, NIP

Zawód wykonywany

Adres, telefon kontaktowy, e_mail
Proszę o wystawienie faktury VAT (na zakład pracy)*			Proszę o wystawienie faktury na moje nazwisko *

Potwierdzam prawdziwość powyższych danych, oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów wewnętrznych Politechniki Poznańskiej.

		..............................................
*) odpowiednie zaznaczyć „X”		Podpis kandydata

	Politechnika Poznańska Wydział Budowy Maszyn i Zarządzania Zakład Zarządzania i Inżynierii Jakości ul. Piotrowo 3 61-138 Poznań tel.: [phone]
Wpłaty za studia należy wpłacać na konto:	Bank Zachodni WBK S.A. 6 Oddział w Poznaniu 02 1090 1362 0000 0000 3601 7895 z dopiskiem: st.pod. Teoria i Praktyka Zarzadzania Jakością.