NEUROINFEKCJE

Podział:

1. zap. opon (gł. pajęczej - przestrzeń płynowa, pajęczynówkowa)

2. zap. mózgu

Często nie można rozdzielić tych procesów - podział sztuczny.

Najczęściej wywoływane przez Enterowirusy, przenoszone dr.pokarmową, a rzadziej kropelkową.

Szerzenie się wirusa w organizmie : drogą krwi - HSV,CMV,EBV,POLIO,HIV,ADENO- ,

PARA-,ECHOWIRUSY,COXSACKIE,

LCMV.

drogą nn. obwodowych :HSV,HBV,VZV,RABIES

drogą nn. węchowych : HSV

Patogeneza wirusowego zakażenia CSN szerzącego się

dr krwionośną (zakażenie dwufazowe)

Zakażenie

wniknięcie wirusa

• 
  wstępna replikacja w kom.nabłonka uk.oddechowego lub w p.pokarmowym lub w skórze lub w mięśniach (temu towarzyszą obj. niespecyficzne typu zab.dyspeptycznych, bóli mięśniowych, wysypki).

• wtórna replikacja w śródbłonku naczyń lub uk.siateczkowo-śródbłonkowym lub w mięśniach

utrzymująca się wiremia

przekroczenie BBB

splot naczyniówkowy śródbłonek naczyń

nn. obwodowych;

penetracja i replikacja w obrębie skóry i/lub mięśni

aksonalny transport wirionów

replikacja w obrębie zwojów korzeni tylnych

odśrodkowa migracja wirusa

skórna manifestacja choroby do rdzenia

Zap.opon - kilka tysięcy na rok, najczęściej łagodne, samoograniczające się;

często jako powikłanie świnki.

Zap.mózgu - kilkaset na rok; bezpośrednie zagrożenie życia (np. proces zap. w obrębie pnia mózgu,

np. opryszczkowe zap. mózgu nie leczone 80% śmiertelności)

• Drogi szerzenia :

Enterowirusy : dr.pokarmowa, dr.kropelkowa, kał, wydzielina nosogardzieli

(wydzieliny te -mniejsze znaczenie)

LCMV : dr.pokarmowa, kał lub mocz gryzoni limfocytarne zap. mózgu)

Kleszczowe zap. opon :ukłucie kleszcza lub picie mleka zakażonej krowy lub kozy

(głownie nieprzegotowane).

Patogeny zap. opon m-r :

Echo HSV2 arbowirusy (dają meningoencephalitis)

Coxsackie VZV EBV - rzadko

Poliomylitis wirusy grypy A i B rubeolla virus - rzadko

• Okres wylęgania to 7-14 dni. przebieg ostry, często dwufazowy (przy enterowirusach!).

• Pierwszy etap to wzrost temperatury,

bóle głowy,

nieżyt górnych dr.oddechowych,

czasem nieżyt jelit.

• Po kilkudniowej poprawie (okr. pozornej poprawy) pojawiają się

↑ temp., obj. oponowe i charakterystyczne zmiany w CSF.

Ostre objawy trwają około 7-10 dni, a zejście choroby jest przeważnie korzystne.

U! Bóle głowy pacjenci opisują jako “inne”. Nie obserwuje się zaburzeń świadomości

Obj. neurologiczne są sporadyczne

Najczęstsze objawy enterowirusowego zap. opon m-r :

1.zap.gardła poprzedzające o 5-7 dni

2.narastajaca w 12-36 h gorączka

3.nudności, wymioty

4.silne bóle głowy bez zaburzeń świadomości

5.obj.oponowe

6.niekiedy powiększenie wwchł. Szyjnych

7.rzadziej kliniczne objawy zap. gardła

Rozpoznawanie

Same ogj. klin. nie upoważniają nas do rozpoznania zap. opon.

• Rozstrzygające jest nakłucie lędźwiowe i ocena CSF. Najczęstszym powikłaniem nakłucia lędźwiowego jest zsp.popunkcyjny, prawdopodobnie będący wynikiem ubytku płynu.

W CSF oceniamy :

1.liczbę komórek w µl - do 5 norma (są gł. kk. 1-jądrzaste gł limfocyty)

W wirusowym zap. opon wzrasta pleocytoza, nie przekracza 1000/μl,

Przeważają limfocyty - 80-90%. Czasem we wczesnej fazie mogą przeważać

Neutrofile, ale szybko stosunek się odwraca.

2.stężenie białka 0,15 - 0,5 g/l norma

w wirusowym zap. miernie podwyższone do 1 g/l, rzadko przekracza 1 g/l

(proc zap. jest b. słaby - więcej białka świadczy o znacznym uszkodzeniu bariery

krew-mózg)

3.stężenie glukozy/stężenie glukozy we krwi - norma to 2/3 glikemii

stężenie glukozy musimy odnieść do stężenia glukozy we krwi (glikemii)

norma to 2/3 tego co we krwi

4.chlorki 115-130 mM/l norma

w wirusowym zap. opon glukoza i chlorki nie zmieniają się lub są mierne

obniżki.

U! Czasem przy nakłuciu można uszkodzić naczynie - domieszka krwi w płynie.

Wiadomo, że przyczyną zab. oponowych może być wylew podpajęczynówkowy najczęściej spowodowany pęknięciem tętniaka - krew wykazuje odczyn zap., więc trzeba to różnicować z wylewem podpajęczynówkowym.

Jatrogennie (artefakt) jest smużka krwi biegnąca bokiem, szybko płyn się oczyszcza,

krwiak płyn jest jednolicie krwisty.

• Bad. serologiczne - dochodzenie etiol.

- ocenia się obecność przeciwciał w CSF wobec spodziewanych patogenów wirusa

- w surowicy krwi :

pojawienie się przeciwciał IgM świadczy o serokonwersji (p/ciała wczesne)

znamienne narastanie IgG.(ale wielu dorosłych jest zakaż HSV - obecność

p/ciał nie świadczy o zachorowaniu na zap. opon)

Leczenie :

• objawowe : w czasie ostrych objawów chory ma leżeć (wg. ustawy obowiązuje hospitalizacja wszystkich chorych z wirusowym zap. opon).

• leki p/zapalne, p/bólowe (Paracetamol, nie Aspiryna, bo zsp.Reye'a),

• Mannitol 20%, we wlewie i.v. 3-4 razy dziennie po 125 ml (zmniejsza bóle głowy),

• kompleksy witamin.

• gdy podejrzewamy VZV lub HSV należy podać Acyklowir, a w bardzo ciężkich

przypadkach dodać ryfampicynę. (działa p/wir., ale należy stosować ją ostrożnie, bo ma poważne dział. uboczne, stąd przy łagodnym i samoograniczającym się przebiegu raczej nie wskazana.

ZAPALENIE MÓZGU

Patogeny wirusowego zap.mózgu :

• HSV 1

• Wir. kleszczowego zap. mózgu

• Wir. japońskiego zap. mózgu typu B

• Arbowirusowe zap. mózgu przenoszone przez komary

• Wir. wścieklizny - zawsze śmiertelny przebieg!

( ostatnia hospitalizacja w latach 70-tych)

Drogi zakażenia :

• hematogenne : HSV, CMV, EBV, polio, Coxsackie, HIV, mumps, ECHO, LCV,

arbo-, parawirus

• neuronalna : HSV, VZV, B wirus, rabies

• nitki węchowe : HSV

Objawy : dominują zaburzenia świadomości, mogą być od skąpych do dramatycznie ciężkich

ze zgonem w kilka dni. Rozpoznanie nie jest proste.

obj. ogólne zap. mózgu:

1.drażliwość

2.zmiany osobowości

3.senność

4.ataksja

5.wygórowanie odruchów ścięgnistych

6.obecny odruch Babińskiego

7.obj.zajęcia pnia mózgu : leniwa lub nieobecna reakcja źrenic na światło,

oddech przerywany

8.obj.obrzęku mózgu : ogniskowe obj. neurologiczne i/lub

obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

9.drgawki uogólnione lub zlokalizowane

U! objawy zajęcia pnia mózgu są złym sygnałem rokowniczym!

obj. klin. w zap. mózgu:

• Początek choroby jest ostry, a przebieg łagodny i skąpoobjawowy lub burzliwy, szybko dający zgon.

Objawy : gorączka dwufazowa!, bóle głowy i wymioty (świadczą o obrzęku mózgu),

zab.świadomosci, niedowłady i/lub porażenia, afazje, drgawki miokloniczne,

ruchy pląsawicze.

Czasami ze względu na te objawy chory jest źle kierowany (do neurologa lub psychiatry)

• poraż. nn. czaszkowych

• śpiączka

• zab. bechawioralne

• halucynacje

Należy szukać choćby śladowych objawów stanu zapalnego, bo one zawsze występują

towarzysząc w/w i mogą ułatwiać rozpoznanie.

• Może wystąpić zsp. objawów oponowych, ale słabo wyrażonych.

• Przed obj. neurologicznymi są kilkudniowe obj. prodromalne :

osłabienie,

dyspepsje

gorączka,

bóle głowy,

bóle mięśniowe.

• Ostry początek lepiej rokuje!

Niekorzystne zejście choroby to utrwalone zaburzenia psychiczne i neurologiczne( gł. dzieci i modzi)

Przyzakaźne zap. mózgu :

Występuje jako powikłanie innej choroby zakaźnej np.

w przebiegu Odry, ospy wietrznej, świnki, różyczki, grypy,

Także jako powikłanie szczepienia na wściekliznę.

Zap. mózgu o etiologii bakteryjnej, leptospirozowej, pierwotniakowej, grzybiczej.

Są rzadkie, określa się je nazwą cerebritis.

Wyst. u osób kąpiących się w ciepłych źrudłach - gł pierwotniaki

np. Negleria fegleri przez nn. węchowe do mózgu - obraz jak w ropnym zap. - stosować

Amfoterycynę (bo antybiotyki stosowane w bakt. zap. opon są nieskuteczne)

Opryszczkowe zap. mózgu :

• najczęstsze

• niepewny czas okresu wylęgania, nie wiadomo czy jest pierwotne zakażenie czy to reaktywacja

• najczęściej jako zakażenie endogenne HSV 1

Początek ostry : temperatura podwyższona, zab.neurologiczne, drgawki, śpiączka

rzadziej początek stopniowy z postępującym upośledzeniem czynności CSN

Najczęściej zajęta jest kora płatów skroniowych i okolicy czołowo-skroniowej, co daje szybsze i silniejsze obj. ogniskowe :

zab.pamięci,

dysfazja,

zab.chodu,

senność lub pobudzenie

• rzadko bóle głowy

• u 50 % zmiany opryszczkowe na wargach i skórze

Badania - rozpoznanoe zap. mózgu o etiol. wir.

1. zmiany w CSF skąpe : komórki do 100, gł. limfocyty + domieszka erytrocytarna

2. bad.obrazowe bardzo cenne :

CT głowy - widać obrzęk mózgu,

zmiany w EEG z kory skroniowej

3. potwierdzenie wewnątrzpłynowej produkcji przeciwciał przeciw HSV

4. met. PCR - wir. DNA w płynie m-rdz

5. potwierdzenie obecności przeciwciał IgM lub serokonwersji lub ↑ miana IgG w surowicy krwi

*indeks przeciwciał :

stężenie badanych przeciwciał w CSF/krwii do stężenia przeciwciał nie biorących udziału w zapaleniu np. różyczkowych we krwi

gdy wzrasta powyżej 2 to oznacza to , że przeciwciała wytwarzane są miejscowo

Leczenie (opryszczkowego zap. mózgu)

- im wcześniej tym lepiej

- wlew dożylny przez 4 tyg acyklowiru w dawce 10 ml / kg m c/ dobę, co 8 godzin

redukuje śmiertelność z 80% do 30 - 40 %

- przy braku pewności co do etiologii lepiej włączyć to leczenie i potem odstawić, opóźnienie bowiem leczenia może dać zgon lub trwały uraz

Zakażenia i stany przebiegające z gorączką i objawami encefalopatii :

1.wysokogorączkujące dzieci i starsze osoby

2.osoby stosujące dużo leków p/bólowych zawierających opiaty, duże dawki fenytoiny,

indometacyny, leki p/depresyjne

3.neuroborelioza, neurobruceloza

4.dur plamisty, legionelloza, dur brzuszny, paradury

5.Neurobrucelloza i Neuriborelioza ( obie rzadko)

Leczenie :

• Mannitol

• Furosemid 20 - 40 mg

• Sterydy w bardzo ciężkim przebiegu - z wyboru Deksametazon we wlewie i.v. kilkadziesiąt mg/db

Powikłania : leczy się objawowo

- drgawki

- niewyd. krązenia

1

ch. zakaźne- wykład nr2- wir. zap. opon m-r

---