MONONUKLEOZA ZAKAŹNA

MONONUCLEOSIS INFECTIOSA

1. Z. Dziubek „Choroby zakaźne i pasożytnicze”

2. S. Taylor „Pediatria - atlas”

3. M. Zatouroff „Objawy fizykalne”

EPIDEMIOLOGIA:

• występowanie :

• obserwuje się 2 fale zakażeń EBV :

• wiek przedszkolny (zwykle zakażenie skąpoobjawowe, lub bezobjawowe)

• okres dojrzewania i wczesnej młodości (zwykle zespół mononukleozy zakaźnej)

• u większości ludzi w surowicy obserwuje się przeciwciała świadczące o przebyciu pierwotnego zakażenia CMV

• źródło zakażenia :

• chory człowiek

• materiałem zakaźnym jest ślina

• zakaźność do 4 - 6 miesięcy od początku choroby

• droga zakażenia :

• kontakt bezpośredni

• przez przedmioty (np. zabawki w przedszkolu)

ETIOLOGIA:

• wirus Epsteina - Barra EBV:

• wirus DNA

• należy do rodziny Herpetoviridae

• częściej typ B

• typ A głownie u ludzi z ↓ odpornością

• antygeny wirusa :

• antygeny jądrowe (EBNA) :

• odpowiedzialne za transformacje limfocytów B

• antygen wczesny złozony (EA - complex) :

• antygeny rozsiane (EA - D) - w jądrze i cytoplazmie zakażonej komórki

• antygeny restrykcyjne (EA - R) - tylko w cytoplazmie

• antygen kapsydowy (VCA)

PATOGENEZA:

• istotą choroby jest samoograniczający się proces limfoproliferacyjny

• początkowo wirus replikuje się w jamie nosowo - gardłowej

• zakażeniu ulegaja głównie kom. nabłonka i limfocyty B (receptor C3d)

• transformacja i niekontrolowany rozplem zakażonych limfocytów z poliklonalnym wywarzaniem gammaglobulin

• mniejsza część zakażonych limfocytów na skutek replikacji wirusa ulega cytolizie (uwalniają się wirony potomne zdolne zakażać kolejne limfocyty B)

• za opanowanie i wygaszenie czynnego procesu chorobowego odpowiedzialna jest zarówno odpowiedź humoralna, jak i komórkowa

• odpowiedź humoralna :

• przeciwciała neutralizujące

• przeciwciał przeciw antygenowi kapsydowemu (anty - VCA)

• przeciwciała p/ antygenom jądrowym (anty - EBNA)

• przeciwciała p/ antygenom rosianym (anty - EA - D)

• odpowiedź komórkowa :

• limfocyty T₈ (supresorowe, cytotoksyczne)

• komórki NK

• stłumienie rozplemu zakażonych limfocytów B

• w okresie ustępowania objawów EBV wnika do pojedynczych komórek gospodarza (limocyty B, kom. nabłonka) i przechodzi w formę latentną (rola w patogenezie chłoniaków z limfocytów B)

OBRAZ KLINICZNY:

OKRES WYLĘGANIA :

• wynosi 30 - 50 dni

OKES ZWIASTUNÓW :

• wynosi kilka dni

• osłabienie ogólne

• brak apetytu

• bóle mięśniowo - stawowe

• dreszcze

• złe samopoczucie

OKRES PEŁNOOBJAWOWY :

Gorączka

ostre zapalenie gardła

powiększenie węzłów chłonnych

powiększenie śledziny

powiększenie wątroby

objaw Glanzmana

wysypka

• gorączka :

• może wynosić nawet do 40⁰C

• zwykle utrzymuje się 2 - 3 tygodnie (niekiedy dłużej)

• ostre zapalenie gardła :

• silny ból gardła

• zapalenie ma charakter rozlany

• powiększenie i rozpulchnienie migdałków

• zmiany wysiękowe (naloty) na migdałkach

• często obserwuje się nieżyt błony śluzowej nosa :

• obfita wydzielina spływa po tylnrj ścianie gardła

• czasem na podniebieniu drobna osutka krowotoczna

• mowa jest nosowa, niewyraźna

• z ust czuć nieprzyjemny mdły zapach

• powiększenie węzłów chłonnych :

• w mononukleozie wieku dziecięcego częściej uogólnione powiększenie

• w mononukleozie dziecięcej częściej miejscowa limfadenopatia :

• w 90% węzły chłonne szyjne

• węzły niekiedy są znacznie powiększone (często > 3 cm), tkliwe na ucisk, sprężyste, przesuwale

• powiększenie śledziny :

• u 50%

• tkliwa, krucha

• wymaga delikatnego badania

• powiększenie wątroby :

• rzadko

• częściej występuje bolesnośc pod prawym łukiem żebrowym (50%)

• objaw Glanzmana :

• obrzęk powiek, łuków brwiowych i nasady nosa

• zwłaszcza w postaci dziecięcej

• wysypka :

• w 5% przypadków

• ma charakter odro - , płoniczo - , lub rózyczko - podobny, nierzadko z komponentą krwotoczną

• po podaniu ampicylny (rzadziej innych penicylin półsyntetycznych, lub cefalosporyn) obserwuje się prawie zawsze swędzącą grudkowo - plamistą odropodobną wysypkę uczuleniową

wysypka po podaniu ampicyliny

wysypka po podaniu ampicyliny

OKRES ZDROWIENIA :

• osłabienie, złe samopoczucie, łatwa męczliwość

• przewlekły zespół zmęczeniowy :

• uczucie wyczerpania

• trudnosci koncentracji i koncepcyjnego myślenia

• może trwać wiele miesięcy

• najczęściej u chorych z bezobjawowym, lub skąpoobjawowym przebiegiem choroby

BADANIA DODATKOWE :

• morfologia + rozmaz :

• leuocytoza z bezwzględną limfocytozą

• w > 75% przypadków

• największe wartości w 2 - 3 tyg. choroby

• obecność limocytów atypowych (mononuklear) :

• stanowią 10 - 50% leukocytów w rozmazie

• w większości są to pobudzone limfocyty T

• maja nieregularnr kształty, są większe od dojrzałych limocytów, jądro płacikowate, położone ekscentrycznie, z jąderkami

• odczyn Paula - Bunnela - Davidsohna :

• spowodowany obecnością we krwi przeciwciał heterofilnych produkowanych przez transformowane limfocyty B

• przeciwciała te zdolne są do aglutynacji krwinek końskich, baranich i bydlęcych

• przeciwciała te stwierdza się w 50% u chorych dzieci i w 90 - 95% u młodzieży

• miana przemawiające za rozpoznaniem :

• u dzieci 1:28

• u dorosłych 1:56

• miana wątpliwe :

• dzieci 1:14

• dorośli 1:28

• coraz częściej wykorzystuje się szybki test lateksowy w których oczyszczony antygen heterofilny opłaszczony jest na cząsteczkach lateksu

inne odchylenia :

• umiarkowany ↑ poziomu AT

• niewielki ↑ IgM, IgA, IgG

• łagodna małopłytokowość

ROZPOZNANIE:

• objawy kliniczne, obecnośc mononuklear i odczyn Paula - Bunnela - Davidsohna

RÓŻNICOWANIE:

• zespół mononukleozy zakaźnej wywołany przez CMV :

• ostre zapalenie gardła :

• angina paciorkowcowa

• wirus opryszczki

• zespół mononuklozo - podobny :

• ostra choroba retrowirusowa (HIV)

• atypowa limfocytoza :

• różyczka

• świnka

• odra

• WZW

• choroba adenowirusowa

• krztusiec

• toksoplazmoza

• polekowe reakcje uczuleniowe

LECZENIE:

• leczenie objawowe :

• dieta lekkostrawna

• leżenie w łóżku

• witaminy

• leki przeciwgorączkwe

• leki odkażające miejscowo gardło

• sterydy :

• w przypadku narastajacej obturacji dróg oddechowych

• w powikłaniach hematologicznych

POWIKŁANIA:

• powikłania hematologiczne :

• autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna

• zwykle ustępuje samoistnie po 1- 2 miesiącach

• trombocytopenia :

• z reguły łagodna

• u 50%

• granulocytopenia :

• na ogół niewielkiego stopnia

• u 80% chorych stwierdza się w surowicy przeciawciała p/ granulocytom

• niekiedy głeboka neutropenia

• pęknięcie śledziony :

• b. groźne powikłanie

• z reguły w 2 i 3 tygodniu choroby

• nagły, lub narastający ból brzucha

• powikłania neurologiczne :

• porażenia nerwów czaszkowych :

• zwłaszcza n. VII

• zapalenie mózgu :

• często wyraźne objawy móżdżkowe

• zespół Guillain - Barrego

• poprzeczne zapalenie rdzenia

• psychozy

• w 85% przypadków powikłania neurologiczne ustępuja samoistnie

• obturacja dróg odechowych :

• powiększone migdałki podniebienne

• powiększone węzły chłonne gardłowe i okołotchawicze

• może przebiegać gwałtownie

• powikłania kardiologiczne :

• niezwykle rzadko

• blok AV I⁰

• zapalenie osierdzia

• zapalenie m. srecowego

• stany skurczowe naczyń wieńcowych

ROKOWANIE:

• w większości przypadków pełny powrót do zdrowia

• u osób z zaburzeniami odpornosci rokowanie niepewne

PROFILAKTYKA:

• unikanie bliskich kontaktów z osobą chorą

PATRZ TEŻ:

•

ANGINA W MONONUKLEOZIE ZAKAŹNEJ

etio : EBV

objawy :

• gorączka, która utrzymuje się ok. 10 dni, bóle szyi, uogólnione powiększenie ww.chł.

• śluzówki obrzękłe, czerwone, na migdałkach rozległe naloty białe, biało-szare, żółtawe, brązowe, maziste, łatwo usuwalne, bez krwawienia

• na granicy podniebienia miękkiego i twardego symetrycznie rozmieszczone grudki, które przekształcają się w punkcikowe, czerwone plamki

• HSM

powikłania :

1. uszk. wątroby

2. z. m. sercowego

3. ZOMR

4. pęknięcie śledziony

dgn :

• transaminazemia rzędu kilkaset

• ^ WBC, gł. LB

• limfomononukleary

• odczyn Paul - Bunela - Davidsona - ? po ok. 10 dniach od pojawienia się objawów

UWAGA : w przypadku mononukleozy podanie penicylin półsyntetycznych może spowodować wystąpienie wysypki (Amoxycylina)

9