NADCIŚNIENIE W CIĄŻY

Etiopatogeneza:

• W prawidłowej ciąży wytwarzane są substancje obkurczające naczynia krwionośne

• Działanie tych substancji powoduje silny skurcz naczyń i niedostateczną perfuzją łożyska co w następstwie prowadzi do:

• Niewystarczającego zaopatrzenia płodu w krew i niekiedy do opóźnienia jego rozwoju;

• Uwolnienia substancji o działaniu kurczącym naczynia co powoduje nadciśnienie i zmniejszenie przepływu nerkowego

Klasyfikacja:

• Przewlekłe - kobieta chorowała na nadciśnienie tętnicze jeszcze przed ciążą

• Indukowane ciążą - nadciśnienie tętnicze występujące tylko podczas w ciąży

• Stan przedrzucawkowy - nadciśnienie + białkomocz

• Rzucawka - nadciśnienie + białkomocz + drgawki

Przewlekłe nadciśnienie

Rozpoczyna się przed ciążą lub przed ukończeniem 20 tygodnia ciąży, utrzymujące się dłużej niż 6 tygodni po porodzie ( wartości ciśnienia większe bądź równe 140/90 mmHg)

Dzielimy je na:

• Łagodne

• Umiarkowane

• Ciężkie

Stan przedrzucawkowy

Wzrost RR i białkomocz po zakończeniu 20 tygodnia ciąży (z wyjątkiem ciążowej choroby trofoblastycznej)

Łagodny stan przedrzucawkowy

• Ciśnienie większe bądź równe 140/90mmHg ,mierzone dwukrotnie w odstępie 6 godzin

• Białkomocz: dobowa utrata białka z moczem > 300mg lub w pojedynczej próbówce

Ciężki stan przedrzucawkowy

• Skurczowe w spoczynku > 160 lub rozkurczowe > 110

• Białkomocz < 5 g

• Skąpomocz < 500 ml/dobę

• Zaburzenia OUN lub narządu wzroku, bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia świadomości

• Obrzęki płuc

• Bóle w nadbrzuszu

• Upośledzenie funkcji wątroby

• Małopłytkowość

Rzucawka:

Jest to stan przedrzucawkowy z napadem drgawkowym i nadciśnieniem przewlekłym.

WYWIAD

• Ocena przyczyn nadciśnienia pierwotne czy wtórne, czynniki ryzyka: otyłość, cukrzyca, zaburzenia gospodarki lipidowej, choroba niedokrwienna serca, choroby nerek, palenie papierosów.

• Ocena zaawansowania choroby i ryzyko powikłań narządowych, przerost lewej komory, uszkodzenie nerek.

• Zmiana sposobu leczenia: odstawienie inhibitorów konwertazy, angiotensyny i agonisty receptorów angiotensyny II ; wybór leku hipotensyjnego.

RYZYKO W PRZEBIEGU CIĄŻY

• Obumarcie ciąży

• Wystąpienie stanu przedrzucawkowego i rzucawki

• Przedwczesne oddzielenie łożyska

• Konieczność wcześniejszego ukończenia ciąży

• Śmierć matki

SZCZEGÓLNIE NARAŻONE SĄ KOBIETY:

• W wieku > 40 lat

• Z ciśnieniem > 160/ 110 mmHg

• Z nadciśnieniem trwającym > 15l

• Chore na cukrzyce

• Ze schorzeniem nerek

• Z kardiomiopatią

• Koartakcją aorty

• Ze schorzeniami tkanki łącznej

• Z obecnością antykoagulanta toczeniowego

• Z wywiadem położniczym - strata ciąży

POSTĘPOWANIE U CIĘŻARNYCH Z NADCIŚNIENIEM PRZEWLEKŁYM

• Badanie USG płodu od 8 tygodnia ciąży co 4 tygodnie celem oceny wzrastania płodu.

• Ocena stanu płodu: od 32 tygodnia ciąży ( wcześniej gdy nałoży się stan przedrzucawkowy lub gdy będzie podejrzenie IUGR) zakres i częstość uzależniona od ciężkości schorzenia zasadniczego.

• Wykonywanie badan laboratoryjnych

• Badania EKG

LECZENIE HIPOTENSYJNE

• Łagodne nadciśnienie tętnicze: próba odstawienia leku hipotensyjnego, wnikliwa obserwacja RR, ponowne rozpoczęcie leczenia gdy RR wynosi 150 - 160 mmHg lub rozkurczowe 100 - 110 mmHG.

• Cieżkie nadciśnienie, terapia kilkoma lekami, wieloletni przebieg nadciśnienia z obecnościa powikłań.

Wybór leków:

Metyldopa (pierwszy rzut) rozszerza naczynia w łożysku

Dihydralazyna

Labetolol

Nifedypina

STAN PRZECIWRZUCAWKOWY - CZYNNIKI RYZYKA

• < 20 lat / >40 lat

• Pierwiastka

• Nadciśnienie przewlekłe

• Układowy toczeń trzewny

• Cukrzyca

• Choroby nerek

• Stan przedrzucawkowy lub rzucawka w poprzedniej ciąży

• Ciąża mnoga

• Ciążowa choroba trofoblastyczna

• Obrzęk płodu

POWIKŁANIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

• U matki

• Niewydolność nerek

• Niewydolność krążenia

• DIC

• Encefalopatia nadcisnieniowa

• U dziecka

• Zgon wewnątrzmaciczny

• Wcześniactwo i jego konsekwencje

• Zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu

• Niedotlenienie wewnątrzmaciczne

ROZPOZNANIE STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

Objawy podmiotowe:

• Ból głowy

• Zaburzenia widzenia

• Ból w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu

• Nudności i wymioty

• Duszność

• Oliguria, nagłe pojawienie się obrzęków uogólnionych i wzrost masy ciała

• Ciągły ból brzucha

• Skurcze macicy

Objawy przedmiotowe:

• Podwyższone RR

• Skurcz naczyń siatkówki

• Bolesność w prawym podżebrzu

• Wzrost napięcia macicy

• Zaburzenia tętna płodu

• Uogólnione obrzęki

Badania laboratoryjne:

• Wzrost hematokrytu

• Białkomocz

• Stężenie kwasu moczowego > 5 mg% w surowicy

• Stężenie kreatyniny > 0,9 mg%

• Podwyższenie enzymów wątrobowych ASPAT > 70u/l

• Liczba płytek

• Zaburzenia krzepnięcia

POSTĘPOWANIE:

Stan łagodny:

• Leczenie ambulatoryjne

• Wypoczynek w łóżku

• Kontrola RR

• Ocena stanu płodu KTG

• Leczenie szpitalne

• Wypoczynek w łózku

• Normalna dieta

• Kontrola RR co 4 h

• Codzienne: ważenie, ocena diurezy, ruchów płodu, białkomoczu dob, KTG

• 2 x w tygodniu: hematokryt, płytki, ASPAT

• 2 x w miesiącu ocena wzrostu płodu

Stan ciężki:

• Hospitalizacja

• Stabilizacja stanu ciężarnej

• Porób po 34 tyg.

• Przed 34 tyg. postępowanie wyczekujące pod warunkiem kontroli RR

• Reżim łóżkowy

• Codzienna kontrola, masy, morfologii, ASPAT, białkomocz.

• Codzienna ocena stanu płodu, liczenie ruchu płodu, KTG, profil biofizyczny

• 28 - 32 tydzień: sterydy w celu profilaktyki RDS

• Leczenie hipotensyjne

• Profilaktyka wystąpienia rzucawki

WSKAZANIA DO NATYCHMIASTOWEGO UKOŃCZENIA CIĄŻY

• Nieskuteczna farmakoterapia w kontroli ciśnienia tętniczego

• Liczba płytek < 100.000/mm3

• Postępujące pogorszenie funkcji wątroby i/lub nerek

• Utrzymujący się silny ból głowy, zaburzenia widzenia

• Ból w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu, nudności, wymioty

• Przedwczesne oddzielenie łożyska

• Znaczne ograniczenie wzrastania płodu

• Nieprawidłowe wyniki monitorowania stanu płodu

LECZENIE HIPOTENSYJNE -

Przełom nadciśnieniowy:

• Unikać gwałtownego obniżenia ciśnienia

• Hydralazyna - dożylnie

• Labetala

• Nitrogliceryna

Nadciśnienie ciężkie i średnio - ciężkie

• Metyldopa

• Dihydralazyna

RZUCAWKA

Występowanie napadu drgawek, śpiączki lub obu tych objawów jednoczesnie u pacjentek ze stanem przedrzucawkowy.

RYZYKO POWIKŁAŃ -> TAK JAK W STANIE PRZEDRZUCAWKOWYM!!!

POSTĘPOWANIE

• Przerwanie napadu drgawek i profilaktyka ponownego ich wystąpienia

• Farmakologiczne obniżenie ciśnienia krwi: jak w kryzysie

• Zwalczanie niedotlenienia i kwasicy

• Ocena wydolności nerek i nawodnienia pacjentki

• Zabezpieczenia pacjentki przed urazem

PORÓD

• Cięcie cesarskie po ustabilizowaniu stanu pacjentki

• Poród drogami natury: stan stabilny matki i płodu, odpowiednie przygotowanie biologiczne do porodu i zaawansowanie porodu

LECZENIE NADCIŚNIENIA W TRAKCIE LAKTACJI

• Metyldopa

• Dihydralazyna

• Labetalol

• Propanolol - NIGDY NIE W CIĄŻY!!!

ZESPÓŁ HELLP

• Charakteryzuje się jednoczasowym wystąpieniem hemolizy, podwyższonej aktywności enzymów wątrobowych i małopłytkowości

• Występuje u 0,2 - 0,6 % ciężarnych

• Poprzedza stan przedrzucawkowy

• Patogeneza niejasna

Czynniki ryzyka:

• Nieródki

• >25 lat

• Rasa biała

• Obciążony wywiad

• Rozwija się w III trymestrze ciąży lub we wczesnym połogu

ROZPOZNANIE

Objawy podmiotowe:

• Ból w nadbrzuszu

• Nudności, wymioty

• Ogólne samopoczucie złe

• Krwiomocz

• Objawy infekcji wirusowej

• Krwawienia z przewodu pokarmowego

• Nadciśnienie tetnicze ciężkie u 50% łagodne u 30%

Laboratoryjne:

• Liczba płytek< 100.000m3

• Hemoliza

• Stężenie bilirubiny

• Podwyższone ASPATy

RÓZNICOWANIE

• Małopłytkowość

• Zakrzepowa plamica małopłytkowa

• Zespół hemolityczno - mocznicowy

• Ostre odmiecznikowe zapalenie nerek

• Kamica nerkowa

• Kamica pęcherzyka żółciowego

• Kłębkowe zapalenie nerek

• Zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit

• Ostre stłuszczenie wątroby

• Toczeń trzewny

POSTĘPOWANIE

• Gdy ukończony 34 tydzień ciąży i wystepuje ciężki stan pacjentki lub objawy zagrożenia płodu zakończenie ciazy

• Przed 34 tygodniem ciąży nadzór nad ciężarną i nad płodem

• Nadzór nad ciężarną

• Ciągłe monitorowanie stanu pacjentki, tętno, temperatura, RR, bilans płynu

• DIC - wyrównanie koagulopatii

• Profilaktyka drgawek rzucawkowy

• Bilans płynów

• Nadzór nad płodem

• Liczenie ruchów

• Ocena profilu biologicznego

• Badanie KTG, Doppler

• Profilaktyka RDS przez 24 - 48 godzin

UKOŃCZENIE CIĄŻY

• Poród drogami natury

• Stan rodzącej i płodu dobry

• Podatna szyjka macicy

• Ciąża > 32 tyg.

• Brak przeciwwskazań położniczych

• Łagodna do umiarkowanej postać HELLP

• Cięcie cesarskie

• Liczba płytek < 75.000 mm3, wskazanie do znieczulanie ogólnego

• Liczba płytek < 40.000 mm3, przetaczanie koncentratu płytek

• Zalecane nie zamykanie otrzewnej

• Konieczne pozostawienie drenu pod powięzią i w tkance podskórnej

• W przebiegu pooperacyjnym monitorowanie.

POWIKŁANIA ZESPOŁU HELLP

Dla matki:

• Zgon

• Rzucawka

• DIC

• Przedwczesne oddzielenie łożyska

• Niewydolność nerek, wątroby, krążenia

• Pęknięcie wątroby

• Podtorebkowy krwiak wątroby