………………, dnia ……………………….

Pieczęć pracodawcy

Do Rejonowego Urzędu Pracy

w ………………………………….

Na podstawie art. 12, ust 5. Ustawy z dnia 14 grudnia 1994 r. „O zatrudnianiu i przeciwdziałaniu bezrobociu” zawiadamia się,

że ………………………. ur. ……………………………………………………….

syn/córka ………………………… zameldowany w …………………………………………..

legitymujący się dowodem osobistym nr…………………………………………………….....

zarejestrowany jako bezrobotny w :

określić rejonowy urząd pracy

z dniem ……………. r. został zatrudniony na podstawie umowy

……………………………………………………………………………………………………...

(poda rodzaj umowy: na okres próbny, na czas określony, na czas nieokreślony)

na stanowisku …………………………………………………… w …………………………...

(nazwa firmy)

data i podpis pracodawcy