…………………………………….

……………………………………..

(dane inwestora , osoby działającej w jego imieniu)

…………………………………….

nr telefonu

Państwowa Inspekcja Pracy

……………………………

……………………………

……………………………

Zawiadomienie

W związku z zakończeniem budowy obiektu budowlanego zrealizowanego na podstawie decyzji pozwolenia na budowę nr……………. wydanej przez …………………………..…….*
i zamiarze przystąpienia do jego użytkowania, proszę o zajęcie stanowiska w trybie art. 56 Prawa budowlanego.

Dane dotyczące obiektu (inwestycji):

• nazwa obiektu (inwestycji) ………………………………………………..

• lokalizacja (adres) …………………………………………………………

• określenie przeznaczenia (rodzaj działalności) …………………………..

• przewidywana liczba zatrudnionych ……………………………………..

• powierzchnia użytkowa ………………………………………………….

• liczba kondygnacji ……………………………………………………….

• rodzaj obiektu ……………………………………………………………

(nowo wybudowany, przebudowany, adaptowany)

Podpis inwestora

* w załączeniu kserokopia decyzji pozwolenia na budowę