…………………….. ...……….……………

(pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data)

Wyjaśnienia poszkodowanego

złożone w związku z wypadkiem z dnia………

1. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej:

2. Imię ojca:

3. Data i miejsce urodzenia:

4. Seria nr dowodu osobistego:

5. PESEL:

6. NIP:

7. Miejsce zatrudnienia:

8. Zajmowane stanowisko:

9. Adres zameldowania:

10. Godzina powstania wypadku:

11. Data zatrudnienia w zakładzie pracy:

Wyjaśnienia:

………………………………..

podpis poszkodowanego