Wyjaśnienia poszkodowanego w wypadku przy pracy

w dniu........................................................................................................................................................................,

w miejscu....................................................................................................................................................................

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• Poszkodowany

Imię (imiona) i nazwisko.............................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia............................................................................................................................................. PESEL..............................................................................

Miejsce zamieszkania (adres korespondencyjny).......................................................................................................

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Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres zakładu pracy)................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................

Stanowisko pracy lub jej rodzaj..................................................................................................................................

Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono tożsamość..................................

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Wyjaśnia

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(data i podpis poszkodowanego)

Zespół przyjmujący wyjaśnienia

Imię (imiona) i nazwisko.............................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia.............................................................................................................................................

Stanowisko pracy lub jej rodzaj..................................................................................................................................

...........................................................................................

podpis

Imię (imiona) i nazwisko.............................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia.............................................................................................................................................

Stanowisko pracy lub jej rodzaj..................................................................................................................................

...........................................................................................

podpis