I.
57-letni mężczyzna od 12 lat chorujący na nadciśnienie tętnicze zgłosił się ponownie do lekarza rodzinnego z powodu nawracających dolegliwości bólowych w klatce piersiowej o charakterze ucisku za mostkiem po szybkim przejściu 150-300 m lub po wejściu na 2. piętro, ustępujących po około minutowym odpoczynku lub po doraźnie przyjętej nitroglicerynie. Ponadto chory zgłasza kłucie za mostkiem pojawiające się przy zmianie pozycji ciała, czasem też w trakcie wysiłku. Dolegliwości te pojawiły się przed 4 miesiącami. Lekarz rodzinny zlecił wówczas do przyjmowania regularnego kwas acetylosalicylowy (75 mg 1 × dz.), peryndopryl (10 mg 1 × dz.) i metoprolol (25 mg 2 × dz.; próba zwiększenia dawki skończyła się wystąpieniem objawowej bradykardii) oraz doraźnie nitroglicerynę w postaci tabletki podjęzykowej. Mimo zaleceń chory nie zmodyfikował trybu życia (nie zwiększył aktywności fizycznej i nie ograniczył spożycia soli kuchennej i tłuszczów zwierzęcych, nie zaprzestał palenia papierosów [palił od kilkunastu lat 10-15/d), nie zmniejszył masy ciała.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono:
1) wzrost 170 cm
2) masa ciała 86 kg, BMI 29,8 kg/m2, obwód talii 98 cm
3) ciśnienie tętnicze 170/90 mm Hg
4) częstotliwość rytmu serca 78/min
W wykonanych badaniach laboratoryjnych uzyskano następujące wyniki:
Hb 15,1 g/dl, płytki krwi 320000/µl, glukoza na czczo 6,22 mmol/l (112 mg/dl), kreatynina 97,2 µmol/l (1,1 mg/dl), cholesterol całkowity 5,69 mmol/l (220 mg/dl), cholesterol LDL (LDL-C) 4,14 mmol/l (160 mg/dl), cholesterol HDL (HDL-C) 0,85 mmol/l (33 mg/dl), triglicerydy 1,48 mmol/l (130 mg/dl), badanie ogólne moczu - wynik prawidłowy.
Pytanie 1
U chorego należy
A. rozpoznać stabilną dławicę piersiową
B. wdrożyć postępowanie niefarmakologiczne i zoptymalizować leczenie farmakologiczne
C. ocenić ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego
D. B i C
E. A, B i C
Pytanie 2
Proces stratyfikacji ryzyka u chorego na chorobę wieńcową może obejmować
A. badanie podmiotowe i przedmiotowe
B. echokardiografię
C. próbę obciążeniową
D. koronarografię
E. wszystkie ww. badania
Pytanie 3
W ramach wstępnych badań laboratoryjnych u chorego należy oznaczyć w surowicy stężenie
A. cholesterolu całkowitego, frakcji LDL i HDL oraz triglicerydów
B. kreatyniny
C. białka C-reaktywnego i homocysteiny
D. A i B
E. A, B i C
Pytanie 4
Czy u omawianego pacjenta należy wykonać 24-godzinne monitorowanie EKG?
A. nie
B. tak, jest to najlepszy sposób weryfikacji objawów dławicowych
C. tak, tylko w celu wykrycia arytmii
D. tak, ale tylko w przypadku nasilenia dławicy
Pytanie 5
Czy stwierdzona glikemia na czczo wymaga dalszej diagnostyki?
A. nie, ponieważ niewiele przekracza normę
B. tak, badanie należy powtórzyć za kilka dni
C. tak, należy wykonać doustny test tolerancji glukozy
D. nie, dalsza diagnostyka byłaby wskazana tylko wtedy, gdyby glikemia na czczo wynosiła >=7,0 mmol/l (126 mg/dl)
Pytanie 6
Czy u opisanego chorego można rozpoznać zespół metaboliczny?
A. nie, ponieważ chory nie spełnia wszystkich kryteriów
B. nie, gdyż rozpoznanie zespołu metabolicznego nie ma znaczenia u tego chorego
C. tak, i takie rozpoznanie ma wpływ na rokowanie
D. tak, ale nie wpływa to na rokowanie
Pytanie 7
Czy u omawianego chorego trzeba wykonać elektrokardiograficzną próbę wysiłkową?
A. nie, ponieważ jest wskazana tylko u chorych z niecharakterystycznymi dolegliwościami
B. nie, ponieważ należy wykonać echokardiograficzną próbę obciążeniową
C. nie, ponieważ chory przyjmuje β-bloker
D. tak
Pytanie 8
Które stwierdzenie dotyczące elektrokardiograficznej próby wysiłkowej jest prawdziwe?
A. próbę należy zakończyć w przypadku pojawienia się skośnego ku górze obniżenia odcinka ST o 1 mm w odprowadzeniach V1-V3, nie czekając na pojawienie się objawów dławicowych
B. wynik próby uznaje się za dodatni tylko w przypadku stwierdzenia istotnych zmian w EKG z towarzyszącym bólem dławicowym
C. próbę należy przerwać przy wzroście ciśnienia tętniczego skurczowego >250 mm Hg lub rozkurczowego >115 mm Hg
D. za istotne zmiany w EKG uznaje się każde uniesienie odcinka ST
E. próbę należy przerwać w razie obniżenia skurczowego ciśnienia tętniczego o 5 mm Hg
Prawidłowe odpowiedzi
1E, 2E, 3D, 4A, 5C, 6C, 7D, 8C,
II.
75-letnia emerytowana nauczycielka zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu narastającej od kilku miesięcy duszności i osłabienia. Obecnie ma kłopoty z wejściem na I piętro. W ciągu ostatnich kilku tygodni zdarzyły się kilkakrotnie epizody duszności w nocy, które budziły chorą ze snu i samoistnie ustępowały.
W wywiadzie: wieloletnie nadciśnienie tętnicze (leczone regularnie, z wartościami ciśnienia mierzonymi w domu 150-180/80-95 mm Hg), utrwalone migotanie przedsionków (przyjmowanie doustnego antykoagulantu, INR terapeutyczny, wynik sprzed miesiąca 2,7), cukrzyca typu 2 (dobrze kontrolowana lekami doustnymi). Oprócz okresowych dolegliwości kostno-stawowych pacjentka nigdy poważnie nie chorowała, nigdy nie paliła tytoniu, nie odczuwała bólu w klatce piersiowej podczas wysiłku fizycznego, nie przebyła w ostatnim okresie infekcji, nie gorączkowała. W leczeniu ambulatoryjnym przyjmowała dotychczas: bisoprolol 5 mg 1 x dz., chinapryl 10 mg 1 x dz., metforminę 850 mg 2 x dz., acenokumarol 2 mg 1 x dz.
Przy przyjęciu w badaniu przedmiotowym uwagę zwracały cechy otyłości brzusznej (wzrost 158 cm, masa ciała 82 kg, BMI 33 kg/m2, obwód talii 104 cm), symetryczne obrzęki w okolicach kostek i grzbietu stóp. Rytm serca był niemiarowy ~90/min, ciśnienie tętnicze 165/90 mm Hg, stwierdzano pojedyncze trzeszczenia w dole pól płucnych.
Pytanie 1. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna dolegliwości u tej pacjentki?
A. niewydolność serca
B. otyłość
C. zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP)
D. przewlekła zatorowość płucna
E. A i B
Pytanie 2. Jakie badania powinien zlecić lekarz, aby potwierdzić rozpoznanie NS?
1. RTG klatki piersiowej
2. EKG
3. oznaczenie stężenia peptydów natriuretycznych (BNP lub NT-proBNP)
4. echokardiografię
5. spirometrię
A. 1, 2, 3, 4
B. 1, 4
C. 1, 2, 4
B. 2, 4
E. wszystkie
Lekarz rodzinny zlecił EKG, w którym stwierdził: normogram, migotanie przedsionków ze średnią częstotliwością rytmu komór około 90/min, ujemne załamki T w odprowadzeniach I, aVL, V4-V6, załamek Q w odprowadzeniu III (ryc. 2). Z uwagi na liczne czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca lekarz rodzinny skierował pacjentkę na oddział ratunkowy szpitala w celu wykluczenia świeżego niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentki z cukrzycą oraz z migotaniem przedsionków w EKG.
Na oddziale ratunkowym wykonano: EKG (nie stwierdzono istotnych zmian w porównaniu z zapisem wykonanym przez lekarza rodzinnego) oraz RTG klatki piersiowej (ryc. 3) i stwierdzono cechy niewielkiego zastoju nad płucami i prawidłowej wielkości sylwetkę serca. Spośród badań laboratoryjnych zlecono morfologię, stężenie elektrolitów, kreatyniny, glukozy, NT-proBNP, troponiny oraz badanie ogólne moczu. Stężenie troponiny I było dwukrotnie w normie, kreatynina - 141 µmol/l ([1,6 mg/dl], co odpowiada szacunkowej wartości przesączania kłębuszkowego [GFR] ok. 40 ml/min według wzoru Cockcrofta i Gaulta), NT-pro BNP - 980 pg/ml (istotnie podwyższone, górna granica normy 125 pg/ml), INR - 2,5, w badaniu ogólnym moczu: albuminuria 100 mg/dl.
U chorej wykonano także badanie echokardiograficzne i stwierdzono: prawidłową wielkość lewej komory (wymiar końcoworozkurczowy 52 mm [norma =<56 mm], objętość końcoworozkurczowa 80 ml), cechy przerostu lewej komory - grubość przegrody międzykomorowej 14 mm (norma =<11 mm), ściany tylnej 12 mm (norma =<10 mm), zachowaną frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF 54%), powiększony lewy przedsionek - 48 mm (norma =<40 mm), niewielkiego stopnia niedomykalność mitralną, nie oceniono napływu mitralnego z powodu migotania przedsionków. Nie stwierdzono zaburzeń kurczliwości regionalnej.
Pytanie 3. Jakie powinno być na tym etapie rozpoznanie i postępowanie?
A. przyczyną dolegliwości jest najprawdopodobniej NS z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory; chora może być leczona ambulatoryjnie po odpowiedniej modyfikacji farmakoterapii
B. główny problem to migotanie przedsionków; należy podjąć próbę przywrócenia rytmu zatokowego za pomocą kardiowersji elektrycznej
C. należy przyjąć chorą do szpitala i w trybie pilnym wykonać dalsze badania konieczne do ustalenia etiologii NS
D. przyczyną dolegliwości może być ostry zespół wieńcowy; chorą należy przyjąć do szpitala i wykonać koronarografię
Pytanie 4. Jakie leki należy zalecić chorej w chwili wypisu do domu?
A. beta-bloker, diuretyk pętlowy, antykoagulant doustny, inhibitor ACE
B. beta-bloker, diuretyk tiazydowy, antykoagulant doustny, inhibitor ACE, statynę
C. bloker kanału wapniowego, diuretyk tiazydowy, antykoagulant doustny, inhibitor ACE, amiodaron
D. beta-bloker, małą dawkę digoksyny, diuretyk pętlowy, antykoagulant doustny, bloker receptora angiotensynowego
Prawidłowe odpowiedzi: 1E, 2A, 3A, 4B
III.
Do 68-letniego mężczyzny wezwano Pogotowie Ratunkowe z powodu silnej duszności narastającej od 6 godzin, występującej zwłaszcza w pozycji leżącej. Po przybyciu na miejsce lekarz pogotowia stwierdził, że chory jest w stanie ogólnym ciężkim, mówi z trudnością i odkrztusza pienistą plwocinę. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: spoconą i ciepłą skórę, niewielkie symetryczne obrzęki w okolicy kostek i goleni, ciśnienie tętnicze 150/85 mm Hg, miarową czynność serca 110/min, nad polami płucnymi osłuchowo wilgotne rzężenia sięgające do 3 wysokości łopatek. Wywiad uzyskany od rodziny chorego: wieloletnie nadciśnienie tętnicze (leczone regularnie, raczej dobrze kontrolowane), pół roku wcześniej hospitalizacja z powodu ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST, powikłanego obrzękiem płuc.
W badaniu echokardiograficznym uwidoczniono wówczas niepowiększoną lewą komorę, przerost symetryczny mięśnia przegrody (grubość przegrody 13 mm [norma <11 mm]), akinezę ściany bocznej i nieznacznie zmniejszoną frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF 45%). Odstąpiono od koronarografii i leczenia inwazyjnego, gdyż chory nie wyraził na nie zgody. Od czasu poprzedniej hospitalizacji ból w klatce piersiowej nie występował. Chory dotychczas regularnie przyjmował leki zlecone przez lekarza rodzinnego: kwas acetylosalicylowy (ASA) 75 mg 1 x dz., klopidogrel 75 mg 1 x dz., bisoprolol 2,5 mg 1 x dz., enalapryl 10 mg 2 x dz., simwastatynę 20 mg 1 x dz. Od kilku dni pacjent skarżył się na suchy kaszel i chrypkę; miał też podwyższoną temperaturę ciała (37,2°C). Dodatkowo nawrócił silny ból okolicy krzyżowo-lędźwiowej; z tego powodu chory od tygodnia stosował ketoprofen w dawce 100 mg 1 x dz. Przed przybyciem pogotowia pacjent przyjął podjęzykowo 1 tabletkę nitrogliceryny, ale dolegliwości się nie zmniejszyły. Lekarz rozpoznał obrzęk płuc i wobec ciężkiego stanu ogólnego zdecydował o przewiezieniu chorego do szpitala.
Pytanie 1. Co kwalifikuje chorego do grupy dużego ryzyka wystąpienia ostrej niewydolności serca?
A. obrzęk płuc w przeszłości
B. infekcja dróg oddechowych
C. podeszły wiek
D. choroba niedokrwienna serca
E. A i C
F. A, B, C, D
Pytanie 2. Jak powinien postępować lekarz w karetce podczas transportu chorego do szpitala?
A. wykonać i monitorować EKG
B. zastosować tlenoterapię
C. zapewnić dostęp do żyły obwodowej
D. A i B
E. rozpocząć leczenie farmakologiczne
F. A, B, C i E
Pytanie 3. Które z poniższych leków powinien w tym przypadku zastosować lekarz pogotowia?
1) furosemid i.v.
2) digoksynę i.v.
3) nitroglicerynę s.l.
4) morfinę i.v.
A. 1, 4
B. 1, 2
C. 1, 2, 3
D. 1, 3, 4
E. 1, 2, 3, 4
Pytanie 4. Jakie parametry trzeba monitorować u tego chorego w trakcie pobytu na sali "R"?
1) gazometrię krwi tętniczej co godzinę
2) ośrodkowe ciśnienie żylne
3) wysycenie hemoglobiny tlenem za pomocą pulsoksymetru
4) diurezę
5) EKG
6) ciśnienie tętnicze
A. 1, 3, 4, 5
B. 1, 2, 3, 5
C. 3, 4, 5, 6
D. 4, 5
E. wszystkie
Pytanie 5. Jakie badania dodatkowe należy wykonać w trybie pilnym u chorych z ostrą NS niezależnie od etiologii?
1) EKG
2) angiografię tętnic wieńcowych
3) oznaczenie markerów martwicy mięśnia sercowego (troponiny, CK-MB)
4) RTG klatki piersiowej
A. 1, 2, 3
B. 1, 2
C. 1, 3, 4
D. 1, 4
E. wszystkie
Pytanie 6. Jakie leki należy przepisać choremu w chwili wypisania ze szpitala?
1) diuretyk pętlowy
2) bloker receptora aldosteronowego
3) inhibitor ACE
4) ASA
5) beta-bloker w małej dawce
A. 1, 3, 5
B. 1, 3, 4, 5
C. 1, 2, 3, 4
D. 2, 3, 4, 5
E. wszystkie
Prawidłowe odpowiedzi: 1F, 2F, 3D, 4C, 5C, 6E
IV.
60-letni chory z rozpoznaną 10 lat temu chorobą niedokrwienną serca zgłosił się do lekarza z powodu nawrotu typowych dolegliwości dławicowych (klasa II według CCS) oraz występowania duszności podczas próby szybszego marszu. W wywiadzie stwierdzono:
1) zawał ściany przedniej serca 10 lat temu (leczony zachowawczo)
2) zawał ściany dolnej serca przed 6 miesiącami (leczony inwazyjnie - wykonano pierwotną angioplastykę prawej tętnicy wieńcowej [PTW] z wszczepieniem stentu)
3) angioplastykę gałęzi międzykomorowej przedniej (GMP) lewej tętnicy wieńcowej z wszczepieniem 3 stentów (przed 5 miesiącami, zabieg w trybie planowym w obrębie zwężeń uwidocznionych w koronarografii wykonanej podczas zawału serca)
4) wieloletnie nadciśnienie tętnicze (kontrolowane farmakologicznie)
5) hipercholesterolemię.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono:
1) otyłość (BMI 31 kg/m2)
2) częstotliwość rytmu serca 65/min
3) ciśnienie tętnicze 120/80 mm Hg.
W EKG: rytm zatokowy miarowy 67/min, blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) z cechami przebytego zawału serca (załamek Q >0,03 s w odprowadzeniach I, aVL, V5-V6, zazębienie na ramieniu wstępującym załamka S w odprowadzeniu V4)
W badaniu echokardiograficznym wykonanym podczas ostatniej hospitalizacji stwierdzono: frakcję wyrzutowa lewej komory (LVEF) 28% (we wcześniejszym badaniu przed wypisaniem ze szpitala po przebytym zawale ściany dolnej serca LVEF wynosiła 36%), niewielką (I stopień) niedomykalność mitralną.
Obecnie chory przyjmuje: metoprolol o przedłużonym uwalnianiu 50 mg 1 x dz., lizynopryl 20 mg 1 x dz., kwas acetylosalicylowy (ASA) 75 mg 1 x dz., klopidogrel 75 mg 1 x dz., simwastatynę 40 mg 1 x dz., doraźnie azotan w aerozolu.
Pytanie 1. Jakie powinno być dalsze postępowanie?
A. wykonanie elektrokardiograficznej próby wysiłkowej
B. intensyfikacja leczenia przeciwdławicowego (dodanie długo działającego azotanu, zwiększenie dawki beta-blokera)
C. intensyfikacja leczenia przeciwdławicowego (dodanie długo działającego azotanu, zwiększenie dawki beta-blokera) i wykonanie kontrolnej koronarografii
D. włączenie leczenia przeciwkrzepliwego antagonistą witaminy K
Choremu zalecono zwiększenie dawki metoprololu do 100 mg dziennie oraz dodatkowe stosowanie monoazotanu izosorbidu o przedłużonym uwalnianiu w dawce 100 mg dziennie. Ponadto wykonano kontrolną koronarografię, która ujawniła progresję zmian w tętnicach wieńcowych (istotne zwężenia PTW, GMP i gałęzi okalającej [GO] lewej tętnicy wieńcowej). Chorego skierowano na leczenie operacyjne. Przeprowadzono zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego (tętnica piersiowa wewnętrzna do GMP lewej tętnicy wieńcowej, pomosty żylne do GO lewej tętnicy wieńcowej oraz PTW). Nie wykonywano plastyki zastawki mitralnej ze względu na niewielką niedomykalność, przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Uzyskano całkowite ustąpienie bólu w klatce piersiowej, jednak przy większym wysiłku (szybszy marsz) utrzymywała się duszność. W badaniu przedmiotowym nie było cech retencji płynów. Choremu zalecono modyfikację stylu życia oraz stosowanie następujących leków: ramipryl 10 mg 1 x dz., metoprolol o przedłużonym uwalnianiu 100 mg 1 x dz., ASA 75 mg 1 x dz., eplerenon 25 mg 1 x dz. i simwastatyna 40 mg 1 x dz.
Pytanie 2. Co należy zalecić choremu?
A. maksymalne ograniczenie podejmowanego wysiłku fizycznego (dopuszczalne jedynie najmniej obciążające czynności w warunkach domowych)
B. ograniczenie spożycia soli kuchennej
C. intensywne leczenie moczopędne diuretykami pętlowymi, niezależnie od występowania cech retencji płynów
D. zmniejszanie dawki beta-blokera
Podczas 6 miesięcy obserwacji u pacjenta nie występował ból dławicowy, nasiliła się jednak duszność (występowała przy niewielkich, codziennych czynnościach - III klasa NYHA) i pojawiły się obrzęki wokół kostek. Ciśnienie tętnicze krwi wynosiło średnio 130/80 mm Hg, tętno spoczynkowe 63/min. W kontrolnym badaniu echokardiograficznym stwierdzono: poszerzenie lewej komory, LVEF 27% oraz umiarkowaną (II stopień) niedomykalność mitralną. Chory przestrzegał zasad dotychczasowego leczenia niefarmakologicznego i farmakologicznego, leki były dobrze tolerowane.
Pytanie 3. Jaką modyfikację leczenia farmakologicznego należy rozważyć?
A. dołączenie blokera receptora angiotensynowego (ARB)
B. dołączenie niewielkiej dawki diuretyku pętlowego
C. zastąpienie beta-blokera digoksyną
D. ponowne zastosowanie długo działającego azotanu
Pacjent otrzymał: ramipryl 10 mg 1 x dz., metoprolol o przedłużonym uwalnianiu 100 mg 1 x dz., eplerenon 25 mg 1 x dz., digoksynę 100 µg 1 x dz., ASA 75 mg 1 x dz., simwastatynę 40 mg 1 x dz., torasemid 10 mg (1 tabl.). W trakcie tego leczenia uzyskano poprawę tolerancji wysiłku (zmniejszenie dolegliwości z III do II klasy NYHA), jednak po kilku tygodniach u chorego wystąpiło nagłe uczucie szybkiego kołatania serca. Stan ogólny pacjenta uległ znacznemu pogorszeniu, w EKG stwierdzono częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS o częstotliwości 170/min. Ciśnienie tętnicze wynosiło 110/80 mm Hg. Podczas hospitalizacji w trybie pilnym podano amiodaron i.v., uzyskując powrót rytmu zatokowego. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: prawidłowe wartości morfologii i stężenia elektrolitów oraz NT-proBNP 4540 pg/ml. Pomimo optymalnej farmakoterapii utrzymywała się nasilona duszność (III klasa NYHA).
Pytanie 4. Jaki zabieg powinno się przeprowadzić w ramach dalszego postępowania?
A. wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (ICD)
B. wszczepienie rozrusznika resynchronizującego (CRT)
C. wszczepienie sztucznej zastawki mitralnej
D. wszczepienie rozrusznika resynchronizującego z funkcją kardiowertera-defibrylatora (CRT-D)
Choremu wszczepiono układ resynchronizujący z funkcją kardiowertera-defibrylatora. Przebieg zabiegu był niepowikłany. Podczas dalszej obserwacji uzyskano poprawę tolerancji wysiłku (II klasa NYHA), dystans 6-minutowego marszu wynosił 400 m. W badaniach dodatkowych stwierdzono zmniejszenie stężenia NT-proBNP do 520 pg/ml.
Pytanie 5. Jakich korzyści z zastosowanego leczenia resynchronizującego można oczekiwać u tego chorego?
A. jedynie poprawy tolerancji wysiłku
B. poprawy tolerancji wysiłku, poprawy całkowitej czynności skurczowej lewej komory (zwiększenia LVEF), zmniejszenia wymiarów lewej komory i ograniczenia niedomykalności mitralnej pod warunkiem jak najczęstszego przejmowania rytmu przez stymulator
C. zmniejszenia częstości hospitalizacji oraz zmniejszenia ryzyka zgonu
D. prawidłowe B i C
Odpowiedzi prawidłowe: 1C, 2B, 3B, 4D, 5D
V.
73-letni mężczyzna, otyły (BMI = 32 kg/m2), od ponad 40 lat palący 15-20 papierosów dziennie, leczony na nadciśnienie tętnicze od około 5 lat, zgłosił się do lekarza z powodu pojawiających się od kilku miesięcy zawrotów głowy oraz bólu prawej kończyny dolnej. Ból umiejscowiony w prawej łydce zazwyczaj występuje podczas chodzenia i zmusza chorego do zatrzymania się; po chwili odpoczynku ustępuje samoistnie, nawraca po pokonaniu dystansu 80-150 m. Chory zgłasza, że początkowo (tj. 2 lata temu) ból łydki występował jedynie podczas biegu lub bardzo szybkiego marszu; przy przeciętnej szybkości marszu mógł spokojnie pokonywać odległości >1 kilometra. Zaniepokoił się, gdyż od około 2 miesięcy dystans, który może przejść bez bólu, zdecydowanie się skrócił. Częściej też miewa podwyższone ciśnienie tętnicze (mierzy je samodzielnie w domu), które przeciętnie wynosi ~150/90 mm Hg.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono:
1) ciśnienie tętnicze mierzone na lewym ramieniu - 180/90 mm Hg, na prawym - 135/100 mm Hg
2) rytm serca miarowy o częstotliwości 75/min
3) osłuchowo nad zastawką aortalną cichy szmer skurczowy
4) tętno w obu pachwinach wyczuwalne; po stronie prawej słabsze i słyszalny szmer nad tętnicą udową po tej stronie; na tętnicy piszczelowej tylnej i tętnicy grzbietowej stopy po stronie prawej tętno niewyczuwalne, a po stronie lewej wyczuwalne na tętnicy piszczelowej tylnej.
Pytanie 1. Które stwierdzenie dotyczące chromania przestankowego jest prawdziwe?
A. jest to ból mięśni kończyn dolnych pojawiający się podczas wysiłku i ustępujący po krótkim odpoczynku
B. ból zwykle promieniuje wzdłuż kończyny
C. ból jest zawsze zlokalizowany w łydce
D. u niektórych chorych ból ustępuje w pozycji kucznej
E. A, B i C
Pytanie 2. Jakie badania laboratoryjne należy zlecić u tego chorego?
A. lipidogram
B. stężenie kreatyniny w surowicy
C. stężenie glukozy w osoczu
D. A i C
E. A, B i C
W wykonanych badaniach laboratoryjnych uzyskano następujące wyniki: cholesterol całkowity 5,03 mmol/l (195 mg/dl), cholesterol LDL 2,10 mmol/l (81 mg/dl), cholesterol HDL 1,15 mmol/l (44,5 mg/dl), triglicerydy 3,9 mmol/l (346 mg/dl), kreatynina 111 µmol/l, glukoza 6 mmol/l (108 mg/dl). Zlecono doustny test tolerancji glukozy. Wynik: stężenie glukozy na czczo 5,9 mmol/l (106 mg/dl), 2 godziny po podaniu glukozy 8,2 mmol/l (148 mg/dl).
Pytanie 3. Jakie czynniki ryzyka miażdżycy tętnic kończyn dolnych występują u tego chorego?
A. wiek
B. palenie papierosów
C. nadciśnienie tętnicze
D. A i B
E. A, B i C
Pytanie 4. Jakie badanie należy wykonać w pierwszej kolejności w celu weryfikacji rozpoznania?
A. ultrasonografię tętnic z zastosowaniem doplera
B. wskaźnik kostkowo-ramienny (ABI)
C. EKG
D. pletyzmografię impedancyjną
E. arteriografię
Zmierzono ABI i uzyskano wynik 0,6 po stronie prawej oraz 0,85 po stronie lewej. Jednocześnie odnotowano dużą (40 mm Hg) różnicę ciśnienia tętniczego skurczowego między prawą i lewą kończyną górną.
Pytanie 5. Co powinno być głównym celem leczenia u tego chorego?
A. farmakologiczne wydłużenie dystansu chromania
B. niefarmakologiczne i farmakologiczne zmniejszenie ryzyka incydentu naczyniowego
C. zmniejszenie ryzyka zakrzepicy tętniczej za pomocą 2 leków przeciwpłytkowych
Pytanie 6. Jakie interwencje niefarmakologiczne są konieczne u opisywanego chorego?
A. ocena uzależnienia od tytoniu i właściwa interwencja - porada i ewentualnie wsparcie farmakologiczne
B. dieta bogata w warzywa i owoce, ze znacznym ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych i cukrów prostych, a z uwagi na otyłość z eliminacją pieczywa, ziemniaków i innych potraw zawierających skrobię
C. ćwiczenia fizyczne
D. A i B
E. A, B i C
Pytanie 7. Które z wymienionych leków należy przepisać pacjentowi do przewlekłego przyjmowania?
1. pentoksyfilinę
2. kwas acetylosalicylowy (ASA)
3. statynę
4. inhibitor konwertazy angiotensyny lub bloker receptora angiotensynowego
5. monoazotan izosorbidu albo molsidominę
A. 1,2,5
B. 1,2,3,4
C. 1,2,3,4,5
D. 2,3
E. 2,3,4
Pytanie 8. Którą z wymienionych metod leczenia należy zaproponować choremu jako najskuteczniej poprawiającą ukrwienie kończyn?
A. trening marszowy
B. wlewy dożylne alprostadylu lub analogu prostacykliny
C. trening marszowy i przewlekle przyjmowanie pentoksyfiliny lub buflomedilu
D. trening marszowy i przewlekle przyjmowanie leków przeciwbólowych
E. trening marszowy i rozważenie rewaskularyzacji
Rozpoczęto leczenie zachowawcze (w tym trening marszowy). Po 3 miesiącach nie ma poprawy zadowalającej chorego. Pacjent uważa chromanie za bardzo uciążliwe i utrudniające normalne, aktywne życie. Jest zdecydowany poddać się zabiegowi inwazyjnemu, jeżeli daje on szansę istotnej poprawy. Chce się pozbyć również zawrotów głowy.
Pytanie 9. Jakie kolejne badanie należy wykonać w celu dalszej oceny stanu chorego?
A. angiografię tętnic kończyn dolnych
B. angio-MR tętnic kończyn dolnych
C. ultrasonografię z doplerem tętnic szyjnych i podobojczykowych
D. A i C
E. B i C
Prawidłowe odpowiedzi: 1A, 2E, 3E, 4B, 5B, 6E, 7E, 8E, 9D