INTERNA wykład II 26.10.2012 r.

• Choroba reumatyczna

Etiologia - zakażenie paciorkowcem hemolizującym typu A z elementami autoagresji.

Występowanie - wiek młodzieńczy i średni.

Objawy:

• ostre rzuty trwające 4-6 tygodni

• wysoka temperatura

• zmiany w stawach mają charakter wysiękowy: obrzęk, ból, zaczerwienienie stawów

Proces rozpoczyna się od stawów dużych: barkowy, łokciowy, kolanowy oraz stawów skokowych i nadgarstkowych.

Zmiany mają charakter wielostanowy i wędrujący (z jednego stawu na drugi).

• Mogą występować zmiany skórne pod postacią guzków podskórnych, wielkości do 2 cm, są twarde, niebolesne, przesuwalne, występują zwłaszcza na wyniosłościach kostnych.

Zmiany kostne cofają się w całości.

• zapalenia wsierdzia - twarde uszkodzenie wsierdzia i mięśnia sercowego. Proces chorobowy toczy się najczęściej w zastawce dwudzielnej. Na brzegach odkładają się płytki krwi i włóknik - wyrośla brodawkowate.

• Guzki Aschoffa-Tałalajewa - drobne, okrągłe lub wrzecionowate ogniska martwicze w obrębie włókien łączno-tkankowych gromadzą się w obrębie drobnych tętniczek zwłaszcza w sercu.

Rozpoznanie:

• Przynajmniej dwa duże objawy

• Przyspieszone OB.

• Hiperleukocytoza

• Zwiększone miano antystreptolizyn ASO

• Wzrost stężenia frakcji globulin alfa dwa w białkach surowicy

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą, ogólnoustrojową chorobą układową tkanki łącznej o nieznanej etiologii, prowadzącą do niepełnosprawności i przedwczesnej śmierci.

• Charakteryzuje się symetrycznym zapaleniem stawów (najczęściej międzypaliczkowych bliższych i śródręczno-paliczkowych), występowaniem zmian pozastawowych i powikłań narządowych. RZS przebiega z okresami zaostrzeń i remisji (ustąpienia objawów).

• Występowanie - w każdym wieku, częściej u kobiet. Największa zapadalność przypada na 4. i 5. dekadę życia.

• Etiologia - nie znana. Podatność genetyczna, prawdopodobnie infekcja wirusowa, bakteryjna i reakcje autoimmunologiczne, hormony (częściej u kobiet).

Objawy:

• sztywność poranna

• wilgotna skóra rąk

• zmiany rozpoczynają się od drobnych stawów nadgarstkowych i międzypaliczkowych rąk i nóg

zmiany mają charakter symetryczny

• zmiany wielostanowe nie występują po latach prowadzą do zniekształcenia, ograniczenie ruchomości stawów, inwalidztwa

• zmiany zapalne w narządach

• dochodzi do powstania zniekształceń stawów w obrębie ręki (najbardziej charakterystyczne to tzw.: „łabędzia szyja” i „butonierka”), ulnaryzacji, czyli odgięcia palców w stawach śródręczno paliczkowych w stronę łokciową

• osteoporoza i nadżerki nasad kostnych

• zaniki mięśniowe

• guzki reumatoidalne - podskórne

• zmiany w narządach wewnętrznych, np. zapalenie osierdzia, twardówki, zespół nerczycowy

• torbiele Bakera - w dole podkolanowym, torbielowate twory, w wyniku uwypuklania się torebki stawowej.

Rozpoznanie RZS:

• podwyższone OB. ok. 112

• dodatnie odczyny serologiczne - dodatni test hemaglutynacyjny Waalera-Rosego powyżej 1:160 oraz dodatni test lateksowy na obecność czynnika reumatoidalnego

• RTG nadżerki kostnych nasad stawowych i osteoporoza

Leki stosowane w RZS możemy podzielić na dwie grupy - zmniejszające objawy choroby i modyfikujące przebieg choroby (które opóźniają proces niszczenia stawów i pojawienie się powikłań narządowych):

• Grupa I - niesterydowe leki przeciwzapalne

• Grupa II - leki modyfikujące przebieg choroby i sole złota, sulfasalazyna, metotreksat, penicylamina i leki przeciwmalaryczne. Obecnie praktycznie nie stosuje się już soli złota ani D-penicylaminy.

Lekiem pierwszego rzutu od wielu lat jest MTX (metotreksan), porównywalną skuteczność ma nowy LMPCH o nie do końca poznanym mechanizmie działania - ledlunamid (Arava)

• Grupa III - cytotatyki (azatiopryna. Cyklofosfamid)

• Leki biologiczne przywracają porządek w naszym systemie obronnym.

Przeciwdziałają one uwalnianiu przez układ odpornościowy takich komórek jak: interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6), TNF alfa, transformujący czynnik wzrostu beta oraz limfocyty B i T.

Wywołują również szereg reakcji niepożądanych, mogą sprzyjać autoimmunizacji, ułatwiać szerzenie się zakażenia, stymulować powstawanie nowotworów i zmian demielinizacyjnych.

• leczenie klimatyczne

• fizykoterapia

• leczenie chirurgiczne

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest przewlekłą chorobą o postępującym charakterze i nieustalonej jak dotychczas patogenezie.

• Może dotyczyć jednego lub kilku stawów

• Ujawnia się najczęściej między 40. a 60 r.ż., dotyka więc osoby aktywne życiowo i zawodowo. Aż u 10-20% z nich powoduje istotne ograniczenie sprawności.

• Choroba zwyrodnieniowa nie jest wyrazem starzenia się stawu.

Choć procesy starzenia się organizmu sprzyjają jej rozwojowi, to same w sobie nie są odpowiedzialne za występowanie choroby.

• Jest ona spowodowana działaniem licznych czynników biologicznych i mechanicznych uwarunkowanych genetycznie i środowiskowo (np. wad postawy, otyłości, wymuszonej postawy podczas pracy, drobnych ale powtarzających się urazów, masywnych obrażeń, współistniejących chorób, wyczynowego uprawiania sportu, długotrwałego unieruchomienia).

• Wiodącym objawem jest ból o różnym natężeniu, pojawiający się wyłącznie w trakcie ruchu w stawie.

• Bólowi towarzyszy uczucie sztywności zmniejszające podczas wykonywania ruchów ok. 15% populacji w wieku 35-70 lat cierpi z powodu zmian zwyrodnieniowych.

• Szczególnie bolesny jest ruch podczas schodzenia ze schodów. Ruchom zginania i prostowania kolana towarzyszyć może wyczuwalne lub nawet słyszalne trzeszczenie.

• W miarę postępu choroby dochodzi do:

• zaburzenia osi kończyny (kolano szpotawe lub koślawe)

• niestabilności kolana - wskutek zniszczenia wiązadeł pobocznych

• utrwalenia przykurczu zgięciowego

• zaniku otaczających mięśni głównie mięśnia czworogłowego uda

• powstawania w dole podkolanowym torbieli z płynem - tzw. cysty Bakera.

Drugim co do częstości zajęcia przez proces zwyrodnieniowy jest staw biodrowy.

• Ograniczenie ruchomości w tym stawie pojawia się stosunkowo szybko.

• Najczęściej ograniczona jest rotacja wewnętrzna oraz przeprost. Zanikają mięśnie pośladkowe, dochodzi do względnego skrócenia kończyny.

• Czynnikiem, który szczególnie predysponuje do rozwoju koksartrozy (choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego) i jej wystąpienia w młodym wieku, jest nierozpoznana w dzieciństwie i nieleczona, wrodzona dysplazja stawu biodrowego.

• Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa - ZYSK- Choroba Bechterewa

Etiologia nieznana.

Proces zapalny toczy się w stawach międzykręgowych, więzadłach międzykręgowych i stawach krzyżowo-biodrowych.

Choroba dotyczy mężczyzn w wieku młodym i średnim. Rozpoczyna się stopniowo, ale stale postępuje.

Objawy:

• bóle krzyża, następnie odcinka lędźwiowego kręgosłupa (ból promieniujący do pachwin, ud)

• ograniczenie ruchomości, następnie całkowite zesztywnienie stawów objętych stanem zapalnym

Po paru latach choroby kręgosłup tworzy sztywny, nieruchomy „kij”.

Chory jest lekko pochylony do przodu, spogląda w ziemię, jeśli chce się obejrzeć musi się obrócić całym ciałem.

Dnawe zapalenie stawów - choroba przemiany materii, zatrzymanie w ustroju kwasu moczowego i odkładanie go w tkankach miękkich pod postacią guzków dnawych, na skutek złej przemiany puryn (sprzyja dieta bogata w mięso).

Złogi mogą powodować nadżerki kostne w nasadach kości oraz nadżerki chrząstek stawowych.

W nerkach kamicę...

Objawy:

- ostre napady bólu pojedynczych stawów, zwłaszcza w nocy. Najczęściej dotyczy palucha stawu śródstopno- paliczkowy, skóra palucha jest zaczerwieniona, obrzęknięta i gorąca.

Leczenie:

Dieta - eliminujemy puryny: podroby, mięso, ryby: łosoś, makrela, pstrąg, sardynki; warzywa: szparagi, szpinak, rośliny stączkowe; grzyby, czekolada, kakao, kawa, mocna herbata

• W ostrym napadzie: NLPZ, kolchicyna, kortykosteroidy

• W okresie remisji: leki zmniejszające syntezy puryn i zwiększające wydalanie ich metabolitów....

Problem pielęgnacyjny:

Trudności w wykonywaniu codziennych czynności samoobsługowych oraz poruszaniu się z powodu ograniczonej ruchomości w stawach i dolegliwości bólowych.

Cel opieki:

• Zmniejszenie dolegliwości bólowych

• Łagodzenie stanu zapalnego stawów

• Ułatwienie wykonywania aktywności życia codziennego

• Zwiększenie siły mięśniowej i poprawa zakresu ruchu w stawach

Działania pielęgniarskie:

• Współudział w procesie leczenia, podawanie leków na zlecenie lekarza

• Podanie pacjentowi zleconych leków p/bólowych na godzinę przed planowanym wstaniem z łóżka i wykonywaniem czynności codziennych

• W okresie zaostrzenia choroby wskazane jest leżenie w łóżku, prawidłowe ułożenie chorego - w pozycjach ochronnych z utrzymaniem pozycji czynnościowych:

• Ułożenie pacjenta na równym nieodkształcającym się materacu

• Kończyny górne układa się w odwiedzeniu 40⁰, w pozycjach pośrednich między rotacją zewnętrzną i wewnętrzną

• Kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych ok. 10⁰, stopy pod kątem prostym

• Przy tendencji do przykurczów w stawach biodrowych układanie na brzuchu

• Wykonywanie ćwiczeń biernych i izometrycznych

• Właściwa organizacja kolejności wykonywania zabiegów przy chorym tak, aby ćwiczenia i czynności pielęgnacyjno-higieniczne były wykonywane w czasie działania środków przeciwbólowych

• Stworzenie w pokoju chorego warunków sprzyjających w realizacji potrzeby wydalania moczu i stolca lub pomoc przy wychodzeniu do toalety.

Toczeń rumieniowaty układowy (lupus erythematosus systemicus) jest to ogólnoustrojowa choroba o podłożu autoimmunologicznym.

Proces zapalny obejmuje wiele narządów i układów: zmiany skórne, zapalenie stawów, błon surowiczych, uszkodzenie układu krwiotwórczego, ośrodkowego układu nerwowego.

Jest to schorzenie o przewlekłym przebiegu z okresami zaostrzeń i remisji.

Objawy tocznia rumieniowatego są bardzo zróżnicowane:

• objawy ogólne: uczucie zmęczenia, utrata masy ciała, gorączka o różnym przebiegu

( od stanów podgorączkowych do gorączki...

• Jest to schorzenie o przewlekłym przebiegu z okresami zaostrzeń i remisji

• Najbardziej widocznym objawem jest rumień skóry, który na twarzy przyjmuje kształt motyla obejmując skórę policzków i grzbietu nosa; światło słoneczne (promienie nadfioletowe) znacznie nasila proces zapalny.

• Obecność objawu Raynauda: ból i zblednięcie skóry palców rąk, stóp, uszu, nosa oraz języka, przechodzące następnie w sine zabarwienie pojawiające się częściej pod wpływem zimna lub stresu, a spowodowane skurczem małych i średnich tętnic

• Objawy ze strony:

• Układu ruchu: bóle mięśni i stawów, zapalenie stawów (podobnie do RZS)

• Nerek, co objawia się występowaniem białkomoczu i krwinkomoczu

• Układu krążenia: zapalenie osierdzia, zaburzenia rytmu serca

• Układu oddechowego: zapalenie opłucnej, śródmiąższowe zapalenie płucne

Leczenie tocznia rumieniowatego zależy od występujących zmian narządowych i polega na stosowaniu NLPZ, glikokortykosteroidów, leków przeciwmalarycznych i immunosupresyjnych.

5