Odrębności anatomiczno-fizjologiczne wieku dziecięcego

Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i Immunologii Wieku Rozwojowego UM w Łodzi

Magdalena Wiszniewska

Odrębności anatomiczno-fizjologiczne wieku dziecięcego w zakresie układu oddechowego

Układ oddechowy małego dziecka nie jest miniaturą układu oddechowego osoby dorosłej.

Jest on odmienny zarówno morfologicznie jak i czynnościowo.

Odrębności budowy i funkcji nosa

Okresy szybkiego wzrostu

• 0 – 6 miesiąc

• 3 – 7 rok

• 14 – 20 rok

Okresy powolnego wzrostu

• 7 miesiąc – 2 rok

• 8 – 13 rok

Odrębności budowy i funkcji
zatok przynosowych

• Zatoki powstają wskutek resorbcji kości oraz powiększania się zachyłków błony śluzowej nosa; ich rozwój trwa do 20 – 25 roku życia

• Uwidocznienie zatok w obrazie RTG

- sitowe 1 – 2 rok życia ( w CT już w I półroczu )

- szczękowe 2 rok życia ( rozwój w miarę wzrostu

uzębienia )

- czołowe 4 – 9 rok życia

- klinowe 7 rok życia

• Wąskie ujścia zatok + obrzęk śluzówki → łatwe blokowanie ujść → nawracające stany zapalne

Odrębności budowy i funkcji gardła

Podział wielkości migdałków podniebiennych wg Pirqueta:

• Stopień I – migdałki w spokoju niewidoczne

• Stopień II – migdałki nie sięgają łuku podniebienno – gardłowego

• Stopień III – migdałki wypełniają niszę nie wystając poza łuki podniebienne

• Stopień IV – migdałki wystają poza łuki podniebienne, czasem silniej uwypuklają łuk podniebienno – językowy

• Stopień V – migdałki wystają z łuków jako guzowate twory, niemal stykając się w linii środkowej

Fazy rozwoju płuc

Odrębności budowy i funkcji
oskrzeli i płuc

• Budowa drzewa oskrzelowego:

Strefa przewodząca ( 0 – 16 generacji )

Strefa oddechowa ( 17 – 23 generacji ):

oskrzeliki oddechowe ( 17 – 19 generacji )

przewody pęcherzykowe ( 20 – 22 generacji )

woreczki pęcherzykowe ( 23 generacja )

pęcherzyki

• Średnica oskrzela głównego niemowlęcia = średnicy tchawicy

średnica oskrzela głównego dorosłego = 140% średnicy tchawicy

Odrębności budowy i funkcji
oskrzeli i płuc

• Długość oskrzeli głównych u niemowląt:

prawego ok. 1,2 cm

lewego ok. 1,6 cm

• Rusztowanie ściany: 0 – 11 chrzęstne; od 12 generacji ( średnica poniżej 1 mm ) błoniasto – mięśniowe

• Mięśnie gładkie ściany oskrzeli ( obecne już u noworodka we wszystkich oskrzelach aż do oskrzelików końcowych, pojedyncze włókna znajduje się w ścianach woreczków pęcherzykowych ) osiągają dobry rozwój po 3 roku życia – w dojrzałych oskrzelach stanowią ⅓ grubości ściany – udział w obturacji oskrzeli i remodelingu

Odrębności budowy i funkcji
oskrzeli i płuc

• Liczba pęcherzyków płucnych:

noworodek ok. 25 mln.;

1r.ż. – 120 mln.;

3r.ż. – 200 mln. ( do tego okresu maksymalny wzrost )

8 r.ż. – 280 mln.;

dorosły 300 – 600 mln.

• Średnica pęcherzyka płucnego:

noworodek – 40 – 120 μm

dorosły – 250 – 300 μm ( wzrost 2 – 3 razy )

• Średnica gronka

noworodek – 1 mm

dorosły – 1cm

Odrębności budowy i funkcji
oskrzeli i płuc

• Wzrost całkowitej pojemności płuc od okresu noworodkowego ( ok. 160 ml ) do:

1 r.ż. – 4 razy ( ok. 600 ml )

10 r.ż. – 10 razy ( ok. 1800ml )

dorosłego – 25 – 30 razy ( ok. 5000 ml )

• Zawartość powietrza w 1 g tkanki płucnej:

noworodek – 2,5 ml

4 r.ż. – 6 ml

10 r.ż. – 8 ml

Wzrasta powietrzność płuc, a maleje ilość tkanki śródmiąższowej

Odrębności budowy i funkcji
oskrzeli i płuc

Do 4 r.ż. opóźniony w stosunku do części oddechowej rozwój obwodowych dróg oddechowych – są one nieproporcjonalnie wąskie. Dopiero po 5 r.ż. opór oskrzeli gwałtownie spada ( wzrasta powierzchnia przekroju drobnych oskrzeli ).

U małych dzieci duży opór obwodowych dróg oddechowych ( mała średnica + obrzęk śluzówki + wydzielina ) powoduje znaczną skłonność do obturacji

Odrębności budowy i funkcji
oskrzeli i płuc

Połączenia kolateralne między pęcherzykami płucnymi ( pory Cohna ) powstają od 2 r.ż. i są w pełni rozwinięte ok. 7 r.ż. Kanały Lambert ( łączące pęcherzyki z oskrzelikami sąsiedniego gronka ) pojawiają się ok. 8 r.ż.

Brak wentylacji obocznej doprowadza w przypadku wystąpienia obturacji oskrzeli, do wystąpienia ognisk rozedmy wentylowej i niedodmy ( brak możliwości wyrównania ciśnień między pęcherzykami ).

Liczba oddechów na minutę

• Wcześniak : 40 – 60

• Noworodek donoszony: 38 – 42

• Niemowlę w 3 m.ż.: 30 – 35

• Niemowlę w 6 m.ż.: 24 – 29

• Dziecko w 1 r.ż.: 23 – 24

• Dziecko w 5 r.ż.: 18 – 22

• Dziecko w 15 r.ż.: 16 – 18

Odrębności rozwojowe układu oddechowego niemowlęcia wpływające na występowanie chorób

Odrębności budowy klatki piersiowej

• Beczkowaty kształt ( ustawienie wdechowe ) przekrój w kształcie zbliżonym do koła

• Poziome ustawienie żeber

• Większa wiotkość żeber

• Słaby wpływ stabilizujący mięśni międzyżebrowych

Odrębności budowy klatki piersiowej

Zwiększona podatność ścian klatki piersiowej na odkształcenie spowodowane zmianami ciśnienia opłucnowego → możliwe zapadanie się oskrzelików podczas nawet spokojnego wydechu → w konsekwencji dochodzi do zaburzenia stosunku wentylacji do przepływu krwi przez naczynia włosowate pęcherzyków → niższe ciśnienie parcjalne tlenu u niemowląt w porównaniu z dziećmi starszymi

Odrębności budowy i funkcji przepony

• Płaskie ustawienie przepony

• Mała przestrzeń przylegania

• Mniejsza wydolność przepony na skutek mniejszej ilości włókien mięśniowych opornych na zmęczenie ( łatwa męczliwość przepony ); częste wzdęcia, przepełnienie żołądka → trudności w oddychaniu

Odrębności budowy klatki piersiowej + odrębności budowy przepony → możliwość zwiększenia wentylacji jedynie poprzez wzrost częstości oddechów

Odrębności budowy i czynności części oddechowej płuc ( m.in. mała powietrzność, mała ilość i objętość pęcherzyków płucnych, bogata tkanka śródmiąższowa, brak wentylacji obocznej ) + odrębności budowy oskrzeli ( m.in. mała średnica, znaczna skłonność do obturacji ) + odrębności budowy klatki piersiowej i przepony → łatwość wystąpienia niewydolności oddechowej u noworodków i niemowląt

Zmiana kształtu klatki piersiowej ( wydłużenie i spłaszczenie, skośne ustawienie żeber, pełna stabilizacja ścian ) + zmiana kształtu i budowy mięśniówki przepony → zmiana toru oddechowego + możliwość poprawy wentylacji poprzez pogłębienie oddechu + wzrost pojemności płuc + wzrost światła i stabilizacja ścian drzewa oskrzelowego → znaczne zwiększenie rezerw oddechowych i wydolności układu oddechowego

Charakterystyka trąbek słuchowych dziecka

• Ujście gardłowe trąbek słuchowych na wysokości:

- niemowlę – podniebienie twarde ( dno jamy nosowej )

- dziecko 4-letnie – ok. 4 – 5 mm, dorosły 10 mm powyżej

• Trąbka słuchowa dwukrotnie krótsza u małego dziecka niż u dorosłego ( krótkie i stosunkowo szerokie połączenie nosowej części gardła z uchem środkowym )

• Rozrost tkanki limfoidalnej w okolicy ujść nosowych trąbki ( tzw. migdałki trąbkowe )

• Łatwość dostania się do nich treści z gardła górnego (śluz, pokarm, wymiociny) gł. u niemowląt – pozycja leżąca; łatwość szerzenia się infekcji z nosogardła

Położenie trąbek słuchowych
u dziecka i dorosłego

Odrębności anatomiczno-fizjologiczne wieku dziecięcego w zakresie układu krążenia

Krążenie płodowe

• Zawiązek serca powstaje między 4 a 8 tygodniem życia płodowego

• Serce i duże pnie naczyniowe tworzą się do 10 tygodnia życia płodowego

• Od 20 tygodnia życia płodowego można wysłuchać słuchawką tony serca płodu

Zmiany w układzie krążenia bezpośrednio po porodzie

• Przerwanie krążenia łożyskowego i spadek ciśnienia krwi

• Wdech i rozprężenie płuc

• Rozprężenie uciśniętych włośniczek płucnych i rozszerzenie łożyska naczyniowego płucnego

• Wzrost ciśnienia w krążeniu

dużym

Zmiany w układzie krążenia bezpośrednio po porodzie

• Na skutek dobrego utlenowania krwi w płucach następuje zamknięcie czynnościowe, a następnie zarastanie przewodu tętniczego. Spadek ilości prostaglandyn, wysokie pO2 doprowadzają do skurczu mięśniówki przewodu. Etap czynnościowego zamykania przewodu Botalla trwa u zdrowych noworodków od 2 do 4 doby życia, następny etap, obejmujący zmiany wsteczne i włóknienie trwa kilka tygodni i doprowadza do całkowitego zarośnięcia przewodu, który przekształca się w więzadło tętnicze

Zmiany w układzie krążenia po porodzie

• Wzrost ciśnienia w przedsionku lewym powoduje zamknięcie zastawki otworu owalnego i stopniowe zarastanie tego otworu 16-18 tydzień życia

• Tętnice pępkowe obkurczają się po porodzie, a następnie zarastają.

• Podobnie dochodzi do zamknięcia żyły pępowinowej i przewodu żylnego

Zmiany w układzie krążenia po porodzie

• W krążeniu płodowym dominująca jest komora prawa

• Po porodzie, dzięki szybkiemu wzrostowi włókien mięśniowych przewagę czynnościową zyskuje komora lewa

• Ciśnienie krwi w PS wyższe w okresie płodowym ustępuje ciśnieniu krwi w LS, które jest wyższe po porodzie

• Zmiana ciśnień następuje stopniowo, stąd przy wadach przeciekowych serca u noworodków często brak szmeru w pierwszych 2-3 dobach życia, ze względu na wyrównanie ciśnienia na poziomie komór

Czynność serca

Szybka akcja serca jest mechanizmem wyrównującym stosunkowo małą objętość wyrzutową serca dla zapewnienia odpowiedniego rzutu minutowego

• noworodek 100-180/min

• 2 lata 80-130/min

• 6 lat 75-115/min

• 12 lat 65-105/min

• 18 lat 50-90/min

Czynność serca

Łatwość przyspieszania akcji serca pod wpływem :

• wysiłku

• płaczu

• podwyższonej temperatury ciała

• niedotlenienia

• niedokrwistości

• infekcji

Niemiarowość oddechowa

Niemiarowość zależna od fazy oddechowej

• Przyspieszanie czynności serca we wdechu

• Zwiększenie pojemności klatki piersiowej, obniżenie ciśnienia śród piersiowego we wdechu powoduje spadek ciśnienia krwi w sercu, w krążeniu płucnym oraz w dużym krążeniu tętniczym i żylnym

• Wskutek ssącego działania ujemnego ciśnienia do PP napływa zwiększona ilość krwi, która rozszerzając go podrażnia zakończenia nerwów układu współczulnego, wywołując szybkie skurcze

• Ustępuje w czasie bezdechu

Ciśnienie tętnicze

Wraz z upływem czasu ciśnienie tętnicze wzrasta

• Noworodek donoszony 60-70/40-50 mmHg

• 6 mc 90/60 mmHg

• 1 rok 95/65 mmHg

• 2 lata 100/65 mmHg

• 12-13 lat 115/60 mmHg

Serce

• Serce noworodka jest kuliste i wysoko położone w klatce piersiowej

• Ciężar mięśnia PK jest większy niż LK

• Stosunek pojemności PK:LK jest 1:1

• Jest anatomiczna i czynnościowa przewaga PS z prawogramem w EKG

Naczynia krwionośne

• Szerokość naczyń tętniczych maleje z wiekiem

• Naczynia włosowate wcześniaków są mniej dojrzałe, bardziej łamliwe i przepuszczalne

• Naczynia żylne mają bardziej prosty przebieg, a ich pojemność jest mniejsza

• W okresie dojrzewania zespół żylny osiąga podwójną szerokość

Objętość krwi

• Noworodek 8-10% masy ciała (około 300ml)

• Dzieci 8-9% masy ciała

• Osoba dorosła 7-8% masy ciała

Szmery niewinne

Wszystkie szmery występujące u dzieci bez uchwytnej choroby lub wady serca określa się mianem szmerów niewinnych, fizjologicznych, przygodnych lub czynnościowych

• Częstość występowania:

• 8-12% u niemowląt

• 73% w okresie dojrzewania

• Przyczyny powstawania:

• Stosunkowo wąskie przekroje zastawek i naczyń

• Bardziej kręty przebieg naczyń

• Zwiększony wyrzut i szybkość skokowego przepływu krwi z powodu tachykardii z ewentualnym zmniejszeniem lepkości krwi

• Nieprawidłowe napięcie mięśni brodawkowatych

• Niedokładne przyleganie brzegów zastawek ujść żylnych

• Ucisk, zgięcie lub skręcenie serca i naczyń żylnych

Wszystkie szmery niewinne są szmerami skurczowymi!!!

Odrębności anatomiczno-fizjologiczne wieku dziecięcego w zakresie narządu ruchu

Czynniki wpływające na postawę czlowieka

Rozwoj postawy

Stopy konsko-szpotawe wrodzone

Stopy konsko-szpotawe wrodzone

Stopy plaskie

Kolana koslawe

Kolana szpotawe

Wrodzone zwichniecie i dysplazja stawu biodrowego

Wrodzone zwichniecie i dysplazja stawu biodrowego

Wrodzone zwichniecie i dysplazja stawu biodrowego

Choroba Perthesa

Choroba Perthesa

Boczne skrzywienie kregoslupa

Choroba Scheuermanna-kifoza mlodziencza

Choroba Scheuermanna