Odmienności anatomiczno-fizjologiczne wieku rozwojowego

Odmienności anatomiczno-

fizjologiczne wieku

rozwojowego

Ewa Raniszewska

Nagłe zagrożenia wieku dziecięcego

30-35% pacjentów
w oddziałach ratunkowych – to
dzieci,

3-6% pacjentów -----> ciężkie
stany

zagrożenia życia

< 1     r.ż.                        40%
1-5     r.ż.                        30%
6-10   r.ż.                        10%
11-15 r.ż.                          5%
>15    r.ż.                          5%

Stany nagłe u dzieci

zagrażające życiu

• Zespół zaburzeń oddychania
• Zaburzenia sercowo-naczyniowe
• Zespoły wstrząsu
• Obrażenia ciała w następstwie urazów
• Zaburzenia spowodowane czynnikami

środowiskowymi

• Stany nagłe przebiegające z utratą

przytomności

Odrębności

anatomiczno-

fizjologiczne u dzieci

Odrębności

anatomiczno-

fizjologiczne u dzieci

• Układ oddechowy
• Układ krążenia
• Ośrodkowy układ nerwowy
• Układ moczowy
• Układ pokarmowy
• Układ kostno-stawowy
• Termoregulacja

Utrata drożności wskutek

obrzęku

dróg oddechowych

Wiek dziecka Noworodek 1 r .ż. 3 r. ż.
10 lat

Normalna
średnica

4.5 mm 5.5 mmm

7.0 mm

9 mm

Utrata
średnicy
z powodu

obrzęku
okolicy
podgłośniow

ej
krtani o 1
mm

70%

60%

50%

40%

• Mechanika oddychania

• Przepona – niewielka ilość włókien mięśniowych

typu I (opornych na zmęczenie)

• Objętość oddechowa zależy praktycznie od

pracy przepony ( noworodek nie może pogłębić
oddechu)

• Dwufazowa odpowiedź na niedotlenienie –

krótkotrwała hiperwentylacja-> depresja
oddychania->upośledzenie wymiany gazowej

Różnice anatomiczne

Różnice fizjologiczne

•Warunki oddychania

• Głównie nosem

• Przepona - główny miesień

oddechowy, mały udział mięśni
międzyżebrowych,

• Płuca mało podatne, ograniczona

objętość przestrzeni pęcherzykowej

• Mała rezerwa oddechowa

• Duże zużycie tlenu w stosunku do

ciężaru ciała

Różnice anatomiczno-

fizjologiczne

Konsekwencje

• Łatwo dochodzi do hipoksji i hiperkapnii

• Niedrożność przewodów nosowych –>

niewydolność oddechowa

• Niewielki obrzęk w obrębie krtani/ tchawicy –

> znaczne utrudnienie przepływu powietrza

• Łatwość infekcji i stanów zapalnych

• Kompensacja wentylacji minutowej kosztem

przyspieszenia oddechów

• Szybkie wyczerpywanie energetyczne

spowodowane wysiłkiem oddechowym

• Układ krążenia:

• Po przyjściu na świat - istotne zmiany :

odwrócenie gradientu ciśnień, zamykają

się płodowe kanały przecieku

• Zamknięcie przewodu tętniczego (DA) w

ciągu 24-48 h, anatomicznie do 3 mies.

•

Serce ma ograniczone rezerwy-

na utratę

krwi reaguje przyspieszeniem a.s.,

• możliwość przeoczenia objawów wstrząsu

Różnice anatomiczno-
fizjologiczne

Różnice anatomiczno-

fizjologiczne

• Mięsień serca – mniej elementów

kurczliwych

• Rzut serca zależy głównie od częstości
• Stosunki ciśnień w krążeniu

systemowym i płucnym upodabniają
się do dorosłych -

w wieku 3-4 lat
• Słabiej rozwinięty układ autonomiczny

serca

Różnice anatomiczno-

fizjologiczne

• Konsekwencje :

• Zwiększenie pojemności minutowej

odbywa się kosztem przyspieszenia
czynności serca,

• Zwolnienie akcji serca powoduje

zmniejszenie pojemności minutowej

• Czynność serca w mniejszym stopniu
uzależniona jest od spadku ciśnienia

Różnice anatomiczno-

fizjologiczne

• Gospodarka wodno

elektrolitowa

Noworodek Dorosły

Całkowita woda
ustrojowa

75%

55%

Płyn

wewnątrzkomórko
wy

35%

40%

Płyn
zewnątrzkomórko

40%

20%

Skład płynów ustrojowych w stosunku do masy ciała

• Gospodarka wodno-elektrolitowa

i czynność nerek

• Niedojrzałość czynności nerek,

• Mniejsza zdolność do zagęszczania moczu
• Ograniczone możliwości usuwania wody i

nadmiaru jonów wodorowych z ustroju

• Mniejsza zdolność do wyrównywania

zaburzeń kwas-zasad, skłonność do kwasicy

Różnice anatomiczno-fizjologiczne

Różnice anatomiczno-

fizjologiczne

• Konsekwencje :

• Intensywna przemiana materii i duża

powierzchnia ciała wymagają proporcjonalnie

większej podaży płynów dla wyrównania

fizjologicznych strat

• U małych niemowląt stosunkowo

niewielki deficyt płynów w krótkim

czasie prowadzi do odwodnienia i

głębokich zaburzeń krążenia

• Ograniczona zdolność do zagęszczania

moczu-

• łatwiejsza utrata wody, glukozy i białka przez

nerki

Różnice anatomiczno-

fizjologiczne

Układ nerwowy

• Podlega ciągłemu rozwojowi
• Niepełna mielinizacja

( opóźniona reakcja noworodka
na ból) do ok. 18 m.ż.

• Czaszka ma zdolności

adaptacyjne, nie zarośnięte szwy

c.d.

Układ nerwowy

• Mózg szczególnie wrażliwy na

niedotlenienie i niedokrwienie

• Przepływ mózgowy zależy głównie od

ciśnienia tętniczego krwi

• Metabolizm mózgu noworodka – 30-

50% całości przemian metabolicznych
( dorosły 20%)

• Krzywizny kręgosłupa nie

wykształcone

• Rdzeń kręgowy rozciąga się do L3

Różnice anatomiczno-
fizjologiczne

Różnice anatomiczno-

fizjologiczne

Odruchy fizjologiczne u dzieci

• Moro zanika 1-3 m.ż

• Chwytanie ręką zanika 4 m.ż

• Chwytanie stopą zanika 8-15 m.ż

• Stąpanie zanika 3-4 m.ż

• Dodatni odruch Babińskiego

• może utrzymywać się

• 2.5 r.ż

Różnice anatomiczno-

fizjologiczne

Przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

• Płytka nerwowo-mięśniowa podlega

modyfikacji do 4 r.ż.

• Noworodki są bardziej wrażliwe na środki

niedepolaryzujace (kurara, wekuronium),

mniej na niedepolaryzujące

(suksametonium)

• Wrażliwość na niektóre leki zmienia się wraz

z wiekiem

Termoregulacja

• Duża powierzchnia ciała
• Cienki naskórek
• Brak owłosienia głowy
• Znaczna utrata ciepła przez parowanie
• Kompensacja strat przez

podwyższenie podstawowej przemiany
materii

• Źródłem energii – brązowy tłuszcz

Różnice anatomiczno-fizjologiczne

Różnice anatomiczno-

fizjologiczne

Gospodarka węglowodanowa

• Stężenie glukozy we krwi: (wartości

referencyjne)

Noworodki 50-115 mg/dl

Dzieci 70-105 mg/dl

• U wcześniaków i noworodków – przejściowa

hipoglikemia < 40 mg/dl

• Niedobór enzymów w wątrobie
• Wrodzone zaburzenia metaboliczne
• Zaburzenia hormonalne

Ocena wstępna

• PAT /pediatric assessment triangle

• Możliwość szybkiej oceny czynności

oddychania, krążenia, stanu neurologicznego
i metabolicznego (30-60 sek)

• Ustalenie podstawowego problemu

patologicznego

• Wyznaczenie priorytetów leczniczych

• Nie zastępuje dokładnego badania

przedmiotowego

PAT

Ocena wstępna

Pierwsze wrażenie

• Odzwierciedla skuteczność

natlenienia, wentylacji, perfuzji
mózgowej,

• Wskaźnik czynności neurologicznych,

stanu homeostazy ustroju

PAT

Pierwsze wrażenie

• Normalne, zdrowe

niemowlę/dziecko

• Dobre napięcie

mięśniowe, dobry
kontakt wzrokowy,

• Prawidłowe

zabarwienie skóry

PAT

Ocena wstępna -

oddychanie

• Oddychanie :

• Pozycja ciała :
• Wysiłek oddechowy
• Nieprawidłowe dźwięki związane z

oddychaniem

• Rozszerzanie skrzydełek nosa
• U niemowląt- „podskakiwanie głowy”

PAT

Ocena wstępna –

krążenie obwodowe

• Stan skóry – krążenie

obwodowe

• Odzwierciedla stan perfuzji

narządowej i prawidłowego rzutu
serca

• Ocena zabarwienia skóry twarzy,

klatki piersiowej, brzucha i kończyn

• Ocena śluzówki warg i śluzówek jamy

ustnej

PAT

Parametry życiowe

Wiek

Liczba

oddechów

na minutę

Częstość

akcji serca

na minutę

Ciśnienie

skurczowe

roku

30 – 40

110 - 160

70 – 90

2-5

lat

25 – 30

95 - 140

80 – 100

5-12

lat

20 – 25

80 - 120

90 – 110

>12

lat

15 – 20

60 - 100

100 – 120

Wartości prawidłowe

Badanie szczegółowe

• Dzieci są szczególną populacją
• Każde dziecko wymaga

indywidualnego podejścia

• Nie zawsze wiek dziecka koresponduje

z rozwojem fizycznym, emocjonalnym,
umysłowym (dzieci specjalnej troski)

• Umiejętność komunikacji z dzieckiem i

otoczeniem dziecka

Komunikacja z

dzieckiem

lekar
z

dziecko

rodzice

Nie-werbalna 60 %
Werbalna

Badanie szczegółowe

• Poznaj imię dziecka i zwracaj się do niego

po imieniu

• Podejdź do dziecka spokojnie, nie używaj

podniesionego, zniecierpliwionego głosu

• Schyl się lub usiądź na „poziomie dziecka”

• Pozwól zatrzymać podczas badania

ulubioną zabawkę

• Obserwuj zachowanie dziecka i stosunek do

opiekunów

• Kolejność badania : obserwacja,

osłuchiwanie, palpacja

• Najbardziej wrażliwa/bolesna okolica ciała

na końcu

Dziecko w stanie zagrożenia

życia

-obraz kliniczny

Dziecko w stanie zagrożenia

życia

-obraz kliniczny

• Senność z małym zainteresowaniem

badaniem : słaby płacz lub jego brak
podczas rękoczynów związanych z badaniem
lub z zabiegami

• Nadmierna pobudliwość : brak możliwości

uspokojenia dziecka nawet w obecności
rodziców

• Osłabienie odruchu ssania, niedożywienie
• Gorączka lub hipotermia
• Upośledzenie krążenia obwodowego

Dziecko w stanie

zagrożenia życia

-obraz

kliniczny

Dziecko w stanie

zagrożenia życia

-obraz

kliniczny

• Bóle głowy i światłowstręt ( u starszych dzieci)
• Uporczywe wymioty
• Napady drgawkowe związane z gorączką
• Zmiana w stanie psychicznym
• Zespół zaburzeń oddechowych
• Ślinienie się lub świst krtaniowy
• Sinica warg i kończyn
• Wybroczyny krwawe lub plamica z

towarzyszącą gorączką

Reakcja rodziny na

chorobę/wypadek

• Reakcja rodziny chorego dziecka jest

uwarunkowana :

• Poziomem rozwoju dziecka
• Wcześniejszymi doświadczeniami ze

służbą zdrowia

• Kulturą i sytuacją rodzinną
• Rodzajem i nagłością zagrożenia
• Utrwalonymi zachowaniami

• Błędne podejście do problemu bólu u

dzieci

• Ból u dzieci wieloskładnikowy

=cierpienie psychiczne + fizyczne

• Ocena bólu trudna u dzieci młodszych

< 3 r.ż,

• U dzieci starszych > 3r.ż. – użyteczna

skala analogowa

• U dzieci szkolnych – skala numeryczna

Znaczenie bólu u dzieci

Stany naglące -

hipoglikemia

Stany naglące -

hipoglikemia

• Najczęstsze zaburzenie metaboliczne

u najmłodszych dzieci

• Najniższe dopuszczalne wartości

glikemii :

• u noworodków >1.7 mmol/l (30 mg/dl)
• u dzieci >2.8-3.0 mmol/l (50-54

mg/dl)

Właściwa ocena i leczenie

• Zrozumienie charakterystyki wzrostu i

rozwoju każdej grupy wiekowej

• Dobra komunikacja z dzieckiem i rodziną
• Zebranie szczegółowego wywiadu
• Unikanie bolesnych, niepotrzebnych

badań

• Wyjaśnienie poszczególnych działań i

procedur

• Respektowanie prywatności i okazywanie

szacunku

Document Outline