……………………………... Nowogród Bobrz. ………………..

(imiona i nazwisko najemców)

………………………………..

………………………………..

………………………………..

(adres)

BURMISTRZ

Nowogrodu Bobrzańskiego

Wniosek

Zwracam się z prośbą o sprzedaż lokalu mieszkalnego, użytkowego, budynku mieszkalnego* nr ………….. przy ul. ……………………………………………… w Nowogrodzie Bobrzańskim na warunkach określonych w „Zasadach zbycia lokali mieszkalnych”, którego jesteśmy najemcami na podstawie decyzji Nr ………………… wydanej przez ……………………………………………………….... w dniu ……………………………… .

Głównym najemcą jest ………………………………………………..

……………………………………

(podpis wnioskodawcy)

Administracja MGZGKiM w Nowogrodzie Bobrzańskim potwierdza zgodność powyższych danych z dokumentacją i nie widzi przeszkód w zbyciu lokalu.

Lokal nie może być zbyty na rzecz wnioskodawcy z uwagi na :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nowogród Bobrz. …………………………. …………………………….

(pieczęć i podpis)

Zaliczkę na dokumentację w kwocie: 300 zł (słownie: trzysta złotych) wpłacono w dniu ………………………. nr rachunku ………………………. w kasie Urzędu Miejskiego w Nowogrodzie Bobrzańskim.

* niepotrzebne skreślić