~

ZMIANY ŚWIADOMOŚCI

·.)1 SEDACJA

Edyta Cudak

2.1. Określenie pojęcia "świadomość"

. ~

Pojęcie "świadomość" jest definiowane na wiele sposobów, co sugeruje, że ustalenie jednej definicji stwarza pewne trudności. A. Prusiński określa świadomość jako zdolność do przeżywania procesów psychicznych. Inna definicja mówi, żejest to możliwość postrzegania siebie samego i wszyst­kiego, co dzieje się wokoło. Tak więc zachowana świadomość pozwala na percepcję bodźców ze środowiska zewnętrznego.

Stany przejściowe pomiędzy śpiączką a pełną świadomością mogą nastręczać trudności w ich dokładnym rozumieniu. P. Marino wyróżnił 5 poziomów, począwszy od przytomności, poprzez senność, stupor, śpiączkę, aż po stan wegetatywny. Wszystkie te poziomy definiował w kontekście zdolności pacjenta do czuwania i reaktywności na bodźce w sytuacji, gdy chory:

- przytomny jest zdolny do czuwania i reaktywności;

~ senny ma zachowaną świadomość, a jego obudzenie nie sprawia trudności;

~ W stanie stuporu ma upośledzoną świadomość, a jego obudzenie jest

trudniejsze;

_ pozostający w stanie śpiączki nie przejawia powyższych reakcji

pomimo stymulacji z zewnątrz;

_ W stanie wegetatywnym nie jest świadomy siebie i otoczenia przy zachowanych schematach snu i czuwania.

2.2. Metody oceny stanu świadomości

Świadomość może zostać zaburzona z wielu powodów (urazy głowy, działanie leków, alkoholu, zaburzenia metaboliczne, neurologiczne, infek­cje, niewydolność narządów ważnych dla życia).

Do oceny stanu świadomości służą metody ilościowe, czyli skale.

Użyteczna jest skala śpiączki Glasgow (Glasgow Coma Scale) (tab. II-2)." Skala ta pozwala ocenić najlepszą reakcję słowną, motoryczną oraz otwieranie oczu. Ocena dokonywana za pomocą skali Glasgow jest oceną ilościową i powtarzalną. Punktacja w tej skali stanowi wskaźnik rokow_ niczny. Na podstawie punktacji w GCS wyróżnia się 3 poziomy:

- 15-13 punktów: deficyt niewielkiego stopnia;

- 12-9 punktów: uszkodzenie średniego stopnia;

- 8 punktów i poniżej: uszkodzenie znaczne.

Pacjent w pełni przytomny otrzymuje punktów 15, niereagujący na bodźce zewnętrzne natomiast 3 punkty.

Przydatna jest również skala A VPU, która jest polecana do oceny stanu świadomości w warunkach przedszpitalnych; jest łatwa do stosowania . i dobrze koresponduje ze skalą GCS. Jest powszechnie używana w krajach anglosaskich.

A (alert) - czuwanie (15 punktów w GCS) V (voice) - odpowiedź na głos

p (pain) - odpowiedź na ból (7-8 punktów w GCS) D (unresponsive) - brak reakcji (3-4 punkty w GCS)

Pacjenci przebywający na oddziale intensywnej terapii, zarówno z zachowaną świadomością, jak i nieprzytomni, narażeni są na wiele niekorzystnych bodźców. Oddział intensywnej terapii nie sprzyja, niestety, zachowaniu komfortu pacjenta. Związane jest to z jego specyfiką, licznymi inwazyjnymi procedurami diagnostycznymi, leczniczymi, pielęgnacyj­nymi; wiele z nich jest wykonywanych w nocy, co zakłóca normalny wzorzec snu. Ponad 70% pacjentów odczuwa lęk. Występowanie powyż­szych objawów nieprzyjemnie odczuwają zwłaszcza chorzy wentylowani mechanicznie.

2.3. Sedacja

Sedacja to uspokojenie chorego, zniesienie niepokoju i zminimalizowanie reakcji lękowych. Zastosowanie adekwatnej sedacji jest bardzo ważnym elementem leczenia i opieki nad ciężko chorymi. Wielokrotnie wymagają oni kombinacji leków uspokajających i przeciwbólowych, czyli tzw. analgosedacji.

Cele sedacji:

- zapewnienie pacjentowi komfortu;

- wywołanie niepamięci wstecznej;

- zmniejszenie zużycia tlenu;

- ochrona chorego przed ekstubowaniem się, usunięciem cewników

donaczyniowych, urazami;

- "ułatwienie" prowadzenia wentylacji mechanicznej;

- zmniejszenie odpowiedzi ze strony układu autonomicznego;

- unikanie relaksacji mięśni;

- ułatwienie czynności pielęgnacyjnych;

- ochrona przed pourazową reakcją stresową, która może wywoływać

wiele objawów psychotycznych i powodować po kilku miesiącach tzw. zespół intensywnej terapii (ICU syndrome);

- zachowanie wzorców snu.

Pobudzenie pacjenta jest niejednokrotnie problemem. Wynika ono z wielu zmian, takich jak hipoksja, hipowentylacja, zaburzenia metabolicz­ne, reakcje polekowe. Chory wychodzący ze stanu śpiączki może mieć zaburzenia orientacji, być w stanie pobudzenia, czyli mieć objawy tzw. lęku dezintegracyjnego. Zastosowanie leków uspokajających pozwala zapewnić choremu bezpieczeństwo i wpływa na ograniczenie jego wysiłku fizycznego.

Najczęstszymi lekami stosowanymi w sedacji chorych krytycznie są: midazolam, propofol, tiopental.

Midazolam (Dormicum) jest to krótko działająca pochodna benzo­diazepiny. Lek ten jest metabolizowany w wątrobie i wydalany przez nerki. Benzodiazepiny wywołują uspokojenie, niepamięć wsteczną, w niewiel­kim stopniu wpływają tylko na układ krążenia, oddychania i narządy miąższowe. Midazolam jest stosowany do premedykacji, w celu uspokoje­nia do zabiegów diagnostycznych, do indukcji znieczulenia oraz do sedacji ciągłej w intensywnej terapii. Dawkowanie midazolamu do sedacji dożylnej: 0,02-0,05 mg/kg mc. Wśród działań niepożądanych wymieniane są: przyśpieszenie czynności serca i obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, stany spastyczne oskrzeli, pobudzenie. Antagonistą midazolamu jest flumazenil (Anexate).

Tiopental to krótko działający lek z grupy barbituranów. Powodują one sen, nie działają przeciwbólowo i nie zmniejszają napięcia mięśni szkieletowych. Tiopental jest stosowany we wprowadzeniu do znie­czulenia oraz w sedacji, zwłaszcza u pacjentów po urazach czaszkowo­-mózgowych czy incydentach naczyniowych dotyczących mózgu. Sedacja z użyciem tiopentalu nazywa się śpiączką barbituranową, która w 2 po­wyższych sytuacjach może być utrzymywana do 96 h. Lek ten przyczynia się do zmniejszenia metabolizmu, stabilizuje błony komórkowe oraz wpływa na obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Jest metabolizowa­ny w wątrobie i wydalany przez nerki. Objawy niepożądane stosowania tego leku to: depresja układu krążenia prowadząca do znacznej hipotensji, depresja układu oddechowego, skurcz głośni, nudności i wymioty. Podając tiopental należy pamiętać, że wynaczynienie leku może spowodować zmiany martwicze w miejscu wstrzyknięcia.

Innym lekiem stosowanym często do znieczuleń dożylnych (TIVA) i sedacji jest propofol (Diprivan) - pochodna alkilofenylowa. Jest to lek o działaniu nasennym, nie powoduje wymiotów ani nudności, budzenie się po podaniu propofolu jest stosunkowo szybkie (4-6 min). Do działań niepożądanych zalicza się: obniżenie ciśnienia tętniczego, ból w czasie podawania leku, skurcz głośni; mogą pojawić się drżenia mięśni i ruchy mimowolne.

Często chorzy wymagają łączenia środków uspokajających z lekami

przeciwbólowymi. Bardzo często są nimi opioidy, a wśród nich morfina.

Morfina jest środkiem narkotycznym, który oprócz analgezji powodu­je także uspokojenie pacjenta. Działa depresyjnie na ośrodek oddychania, wprost proporcjonalnie do zastosowanej dawki. Niepożądanymi objawami zastosowania opiatów są nudności i wymioty oraz zaparcia. Morfina może być podawana także w systemie PCA (patient-controlled analgesia), w którym chory sam steruje podawaniem leku w zależności od nasilenia

dolegliwości bólowych.

Co więc oznacza "właściwy poziom sedacji"? Niewątpliwie osiąg­nięcie odpowiedniej głębokości uspokojenia chorego zależy od wskazań związanych z aktualnym stanem chorego.

Na podstawie klasyfikacji stopni sedacji podanych przez Joint Comi. ssion on Accreditation of Health Care Organization wyróżnia się:

- sedację minimalną w znaczeniu zniesienia lęku, gdy należy się spodziewać reakcji chorego na bodziec słowny, przy zachowanej czynności ].lkładu oddechowego i układu krążenia oraz możliwości zaburzenia procesów poznawczych;

- sedację umiarkowaną, gdy chory jest w stanie reagować na bodziec Słowny w następstwie stymulacji dotykiem lub bez konieczności dotyku, jest w stanie spontanicznie oddychać, a czynność układu krążenia pozostaje niezmieniona;

- sedację głęboką, gdy pojawiają się trudności z wybudzeniem pacjen­ta, ale należy się spodziewać ukierunkowanej reakcji na bodźce bólowe; chory może nie być wstanie zachować drożności dróg oddechowych i może wymagać Wspomagania oddechu, natomiast czynność układu krążenia zwykle nie jest zaburzona;

- tzw. znieczulenie farmakologiczne, gdy chorego nie można obudzić nawet przy użyciu silnych bodźców bólowych; wymaga on wspoma­gania oddechu i krążenia.

Zastosowanie zbyt głębokiej sedacji przyczynia się do wystąpienia takich następstw jak: depresja układu oddechowego, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, zwolnienie czynności serca, zmniejszenie pojemności minutowej serca, możliwość zaburzenia funkcji poznawczych, zmniej­szenie sprawności układu immunologicznego, przepływu mózgowego czy zaburzona równowaga biochemiczna, wydłużenie czasu wentylacji mecha­nicznej, a tym samym pobytu na OrT i zwiększenie kosztów leczenia.

Skutki sedacji zbyt płytkiej to nie tylko tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, zwiększenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, niedotlenienie, brak synchronizacji z rytmem oddechowym narzucanym przez respirator (tzw. kłócenie się z respiratorem), lecz także duże ryzyko usunięcia rurki intubacyjnej, tracheotomijnej, cewników naczyniowych, cewnika moczowego i innych elementów monitorujących czynności życiowe oraz konieczność unieruchomienia pacjenta w łóżku w celu ochrony przed samookaleczeniem.

W celu zapobiegania wymienionym skrajnym stanom leki sedatywne powinny być dozowane pod kontrolą stopnia głębokości sedacji. Sedacja powinna być uzależniona od stanu klinicznego chorego, umożliwiać kontrolę neurologiczną, pozwalać na zmniejszenie odbierania bodźców zewnętrznych, a równocześnie pozwalać na nawiązanie kontaktu z chorym. Sedację można oceniać metodami subiektywnymi, czyli za pomocą skal liczbowych. Stosowanie systematycznej oceny stopnia głębokości sedacji

za pomocą skal i jego dokumentowanie jest pożądane, ponieważ unika się skrajnych poziomów sedacji, można porównywać wpływ podawanych leków i efektywnie je wykorzystywać.

W piśmiennictwie przedstawiono ponad 30 skal sedacji; nie wszystkie

są proste w użyciu, wiele z nich wymaga jeszcze testowania w warunkach

klinicznych.

Jedną z często stosowanych skal jest stopniowana skala Ramsaya

(tab. II-3). Została opisana w 1974 r. przez Ramsaya i wsp.; uwzględnia poziomy snu i czuwania. Monitoruje zdolność pobudzenia chorego na 6 poziomach: od pełnego pobudzenia do braku jakiejkolwiek reakcji na

stymulację zewnętrzną. Pacjent może zatem otrzymać od 1 do 6 punktów. Najbardziej pożądanym stopniem sedacji (należy zawsze rozważyć stan kliniczny chorego i aktualne potrzeby) jest uspokojenie chorego, moż­liwość nawiązania współpracy i zachowana orientacja - w skali Ramsaya otrzymuje 2 punkty. W skali tej poziomy od 1-3 są określane jako poziomy czuwania, natomiast 4-6 jako poziomy snu.

Zastosowanie w warunkach klinicznych znalazła także skala Cam­bridge, powstała na podstawie skali Ramsaya. W tej skali ocenie podlegają takie reakcje jak: obecność pobudzenia, stwierdzenie czuwania, reakcja na głos i odsysanie z drzewa oskrzelowego, czy chory jest zwiotczony, czy jest pogrążony we śnie. Poszczególnym reakcjom nie zostały przypisane żadne

wartości punktowe.

Inną skalą zaadaptowaną ze skali Glasgow jest skala Newcastle.

Uwzględnia ona reakcję otwierania oczu, odpowiedź na procedury pielęg­niarskie, odruch kaszlowy (zakresy punktów 1-4), oddychanie (możliwa punktacja dla czynności oddechowej 1-5); dodatkowe 2 punkty pacjent otrzymuje, kiedy jest zdolny do komunikacji spontanicznej. Zatem na podstawie tej skali możemy wyróżnić następujące poziomy:

342

_ 17-19 punktów - pacjent czuwa; _ 15-16 punktów - pacjent śpi;

_ 12-14 punktów - sedacja lekka;

_ 8-11 punktów - sedacja umiarkowana; _ 5-7 punktów - sedacja głęboka;

_ 4 punkty - chory poddany znieczuleniu.

Monitorowanie jakości stosowanej sedacji lub analgosedacji przez zespół pielęgniarski powinno być obowiązkowe podczas leczenia pacjenta w warunkach OIT; pielęgniarki wnoszą cenny wkład w ocenę stopnia uspokojenia pacjenta dzięki stałej obserwacji chorego i jego reakcji podczas trwania każdej procedury. Sedacja powinna być dokumentowana przynajmniej raz na każdym dyżurze, przyczynia się to bowiem do zapobieżenia niekorzystnym incydentom i zmianom w stanie chorego oraz minimalizuje ryzyko pojawienia się zespołu intensywnej terapii.