Prawidłowa hemostaza stanowi mechanizm obronny organizmu. Biorą w niej udział: ściana naczyń krwionośnych, płytki krwi oraz układ krzepnięcia i fibrynolizy. Ściana naczyń i płytki krwi powodują mechaniczne zatrzymanie krwawienia(hemostaza pierwotna), udział osoczowych czynników krzepnięcia jest odpowiedzialny za długotrwałe zamknięcie uszkodzonego naczynia(hemostaza ostateczna),a układ fibrynolityczny zapewnia przywrócenie i utrzymanie przepływu krwi przez usuwanie nadmiaru materiału zakrzepowego i zapoczątkowanie procesu gojenia rany.

W procesie krzepnięcia krwi uczestniczy co najmniej 14 czynników, spośród których 12 oznaczono cyframi rzymskimi. Do czynników nieobjętych numeracją należy prekalikreina(czynnik Fletchera) i wielkocząsteczkowy kininogen(czynnik Fitzgeralda), białko S i białko C. Z wyjątkiem III i IV czynniki są białkami osocza tzw. osoczowe czynniki krzepnięcia. Dzieli się je na 3 grupy:

- czynniki zespołu protrombiny - II, VII, IX, X

- czynniki wrażliwe na trombinę – I, V, VIII, XIII,

- czynniki kontaktu – XI, XII, prekalikreina i kininogen.

Pierwsza grupa czynników syntetyzowana jest w wątrobie z udziałem witaminy K. Czynniki drugiej grupy charakteryzują się wrażliwością na działanie trombiny, pod wpływem której fibrynogen zmienia się w fibrynę. Czynniki kontaktu natomiast biorą udział we wczesnej fazie krzepnięcia krwi, w powstawaniu kinin i fibrynolizie.

Większość czynników krzepnięcia jest niezbędna do szybkiego i wydajnego powstawania aktywnego czynnika X, który jest enzymem powodującym przejście protrombiny w trombinę.

Mechanizmy krzepnięcia krwi są ściśle powiązane z reakcjami płytek krwi. Płytki krwi biorą udział w krzepnięciu jako źródło fosfolipidów. Trombina, powstała w procesie krzepnięcia krwi, odgrywa ważną rolę w procesie aktywacji płytek krwi. Proces krzepnięcia odbywa się na powierzchni płytek krwi, które przylegając do miejsca uszkodzenia w ścianie naczyń i łącząc się ze sobą w większe zlepy, tworzą czop hemostatyczny. W nieuszkodzonym śródbłonku naczyń powstaje prostacyklina , wywierająca przeciwstawne działanie do tromboksanu płytkowego, tzn. zahamowanie agregacji płytek krwi i rozszerzenie naczyń. Krzepnięcie krwi jest powiązane z innymi ważnymi układami biologicznymi: układem dopełniacza, układem fibrynolizy i układem kinino twórczym osocza. Aktywatorem pośrednim tych układów jest czynnik XIIa.

Organizm ludzki dysponuje mechanizmami obronnymi zapobiegającymi nadmiernemu rozprzestrzenianiu się procesu krzepnięcia. Są to naturalne inhibitory krzepnięcia, układ fibrynolityczny i układ monocytowo-makrofagowy. Komórki układu monocytowo-makrofagowego wychwytują z krążącej krwi uszkodzone płytki krwi, oligomery fibryny, aktywowane czynniki krzepnięcia i kompleksy antygen-przeciwciało, toksyny bakteryjne itp. Naturalnym inhibitorem krzepnięcia jest antytrombina III, syntetyzowana w wątrobie, zwana również kofaktorem heparyny. Tworzy ona kompleks z trombiną i innymi proteazami serynowymi . Heparyna zwiększa szybkość tworzenia tego kompleksu i inaktywacji trombiny.

Główną przeciwwagą dla procesu krzepnięcia krwi jest fibrynoliza(tj. trawienie fibryny i fibrynogenu). Czynnym enzymem fibrynolitycznym jest plazmina powstająca z nieczynnego plazminogenu. Przekształcenie plazminogenu w plazminę może nastąpić trzema sposobami:

-przez mechanizm wewnątrzpochodny, w którym aktywator plazminogenu jest stworzony z białek prekursorowych występujących w osoczu,

-przez mechanizm zewnątrzpochodny z udziałem aktywatora uwolnionego ze ściany naczyniowej lub tkanek,

-po wprowadzeniu do organizmu egzogennych aktywatorów(streptokinaza, urokinaza).

Zaburzenia prawidłowej równowagi hemostatycznej prowadzą zazwyczaj do pojawienia się objawów skazy krwotocznej lub powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Leki hamujące fibrynolizę

W niektórych stanach chorobowych, zwłaszcza po zabiegach chirurgicznych na naczyniach, przewodzie pokarmowym, gruczole krokowym oraz w chorobach wątroby, może dojść do zwiększenia fibrynolizy na skutek uwalniania aktywatorów tkankowych plazminogenu powodujących jego przekształcenie w plazminę. Jeżeli nie zachodzi neutralizacja plazminy to dochodzi do trawienia niektórych białek osoczowych: fibrynogenu, protrombiny, proakceleryny i prokonwertyny. Znacznie częściej występuje wtórne uczynnienie fibrynolizy w przebiegu zespołu krzepnięcia wewnątrznaczyniowego rozsianego ( DIC).

Kwas aminokapronowy – to aminokwas spokrewniony z lizyną. Jest inhibitorem proteaz o największej aktywności przeciw aktywatorom plazminogenu – hamuje aktywność aktywatorów tkankowych, streptokinazę i urokinazę. W większych stężeniach hamuje enzymy proteolityczne plazminy, trypsyny i pepsyny. Główne działanie polega jednak na hamowaniu patologicznej fibrynolizy. Powoduje to zachowanie w czopie hemostatycznym fibryny, która w warunkach normalnych byłaby rozpuszczana. Prowadzi to do zwiększenia stabilizacji skrzepu.

Kwas aminokapronowy dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego. Można go również stosować do przemycia zębodołu, do płukania pęcherze moczowego.

Działania niepożądane: nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha, hipotonia, miopatie, bóle i zawroty głowy, osłabienie, hiperkaliemia, zaczerwienienie spojówek, obrzęk błony śluzowej nosa.

Kwas traneksamowy – jest silniejszym lekiem przeciwfibrynolitycznym niż kwas aminokapronowy. Może być podawany doustnie i dożylnie. Tolerancja jest lepsza niż kwasu aminokapronowego.

Aprotinina – jest polipeptydem którego centrum aktywne stanowi lizyna. Jest inhibitorem proteaz serynowych: trypsyny, plazminy, kalikreiny i chymotrypsyny. Po podaniu dożylnym biologiczny okres półtrwania we krwi wynosi 37-50minut. Aprotinina działa hamująco na wiele układow enzymatycznych: układ fibrynolityczny, układ krzepnięcia, układ kininowy i trypsynę. Główne wskazanie do stosowania stanowi krzepnięcie wewnątrznaczyniowe rozsiane z wtórnym uczynnieniem fibrynolizy oraz zabiegi chirurgiczne sercowo-naczyniowe z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego.

Leki hamujące krzepnięcie krwi

W powstawaniu zakrzepicy współuczestniczy pięć czynników: płytki krwi, śródbłonek naczyń, szybkość przepływu krwi, osoczowe czynniki krzepnięcia i fibrynoliza. Rola każdego z nich jest inna, w zależności od rodzaju naczynia. W zakrzepicy tętniczej główną rolę odgrywają płytki krwi, w zakrzepicy żylnej – osoczowe czynniki krzepnięcia i fibrynolizy, w zakrzepicy wewnątrzsercowej oraz związanej ze sztucznymi zastawkami i naczyniami, a także z krzepnięciem wewnątrznaczyniowym rozsianym – obydwa te składniki. Wśród zaburzeń płytek krwi należy wymienić nadpłytkowość, zmiany funkcji płytek krwi polegające na zwiększonej ich wrażliwości na czynniki agregujące, zwiększoną biosyntezę tromboksanu A₂ i defekt błony. Do zaburzeń osoczowych czynników krzepnięcia należy wrodzony i nabyty niedobór antytrombiny III oraz niedobór białka S i C. Najczęściej występującym zaburzeniem układu krzepnięcia i hemostazy jest zespół krzepnięcia wewnątrz naczyniowego rozsianego (DIC).

Leki przeciwzakrzepowe (antykoagulanty)

Istnieją trzy główne rodzaje leków przeciwzakrzepowych o różnym mechanizmie działania: heparyna, heparynoidy i hirudyna, antagoniści witaminy K i leki defibrynujące. Heparyna hamuje krzepnięcie krwi na skutek potęgowania działania antytrombiny III. Hirudyna jest inhibitorem trombiny. Doustne antykoagulanty (antagoniści witaminy K) hamują zależną od witaminy K syntezę w wątrobie czynników krzepnięcia II, VII, IX i X. Leki defibrynujące zmniejszają stężenie fibrynogenu w osoczu.

Heparyna – jest polielektrolitem anionowym, wykazującym kwaśny odczyn i ujemny ładunek. Należy do anionowych mukopolisacharydów kwaśnych zwanych glukozoaminoglikanami. Jest zbudowana z polimerów dwóch występujących naprzemiennie disacharydów: 2,6-disulfoglukozaminy – kwasu iduronowego i 2,6-disulfoglukozaminy – kwasu glukuronowego. Jedna cząsteczka składa się z 20-25 podjednostek disacharydowych. Handlowe preparaty stanowią mieszaninę o średniej masie cząsteczkowej od 10-15tys. Coraz częściej wytwarzana jest jednak heparyna o masie cząsteczkowej poniżej 6 tys. (tzw. heparyna drobnocząsteczkowa), która wywiera najsilniejsze działanie przeciwzakrzepowe. Heparyna najczęściej jest otrzymywana z płuc wołu lub błony śluzowej jelit świń, zwykle w postaci soli sodowych, wapniowych i magnezowych. W 1mg substancji zawarte jest od 100-130 jm.

Heparyna wywiera silne natychmiastowe działanie antykoagulacyjne. Działa ona pośrednio przez aktywację kofaktora osoczowego antytrombiny III. Antytrombina III i kompleks antytrombina III –heparyna wykazują hamujące działanie na wiele proteaz serynowych, zwłaszcza trombinę i czynnik Xa, a także czynniki IXa, XIa, XIIa i VIIa oraz kalikreinę, plazminę i urokiznazę. Heparyna nie tylko neutralizuje działanie trombiny, ale także hamuje jej tworzenie(zależnie od dawki).

Antytrombina III jest globuliną wytwarzaną w wątrobie, tworzy nieodwracalne kompleksy z trombiną, w wyniku czego obydwa te białka się unieczynniają. Heparyna przyspiesza ten proces ok. 1000 razy. U chorych leczonych długotrwale heparyną następuje stopniowe zmniejszanie stężenia antytrombiny III, co paradoksalnie może zwiększać tendencję do zakrzepów.

Heparyna jest wychwytywana przez makrofagi i komórki śródbłonka naczyniowego, powodując zmniejszenie ujemnego ładunku powierzchni ścian naczyń, co zapobiega tworzeniu się przyściennych zakrzepów. Poza działaniem antykoagulacyjnym , wykazuje wiele ważnych biologicznie czynności: hamuje układ dopełniacza i reakcje antygen – przeciwciało, zwiększa aktywność lipazy lipoproteinowej, hamuje proliferację komórek tętnic, zwiększa stężenie wolnej tyroksyny w osoczu, opóźnia gojenie ran, zmniejsza odporność typu komórkowego, hamuje reakcje odrzucania przeszczepu. Znajduje szerokie zastosowanie w leczeniu i zapobieganiu zakrzepom żylnym, tętniczym i wewnątrzsercowym, zwłaszcza w ostrej fazie ich ewolucji. Ponadto stosowana jest w zabiegach chirurgicznych i diagnostycznych w chirurgii sercowo – naczyniowej, przeszczepianiu narządów, krążeniu pozaustrojowym, przetaczaniu wymiennym krwi, plazmaferezie, dializie otrzewnowej i sztucznej nerce.

Może być podawana dożylnie, podskórnie i drogą wziewną. W profilaktyce przeciwzakrzepowej po operacjach często podaje się jednocześnie z heparyną dihydroergotaminę, która powoduje zwiększenie szybkości przepływu krwi w żyłach i zapobiega gromadzeniu się w nich krwi. Zjawisko to jest odpowiedzialne za powstawanie zakrzepów w okresie pooperacyjnym.

Heparyny drobnocząsteczkowe w porównaniu z heparyną standardową wykazują lepszą biodostępność biologiczną, mniejsze wiązanie z białkami i śródbłonkiem oraz słabsze hamowanie czynności płytek krwi. Dlatego są one szeroko stosowane w profilaktyce i leczeniu chorób zakrzepowo – zatorowych.

Najczęstszymi powikłaniami leczenia heparyną są krwawienia, objawy alergiczne i małopłytkowość, a przy długotrwałym stosowaniu może wystąpić osteoporoza, hipoaldosteronizm i wyłysienie.

Fondaparinuks – syntetyczny pentasacharyd, powodujący wybiórcze hamowanie aktywnego czynnika X. Stosuje się go podskórnie przez 5 – 11 dni w profilaktyce przeciwzakrzepowej po operacjach ortopedycznych zamiast heparyn drobnocząsteczkowych.

Hirudyna– jest polipeptydem wydzielanym przez gruczoły ślinowe pijawki lekarskiej, obecnie otrzymywana na drodze inżynierii genetycznej. Jest silnym inhibitorem trombiny z którą tworzy kompleksy. Hamuje także katalizowane przez trombinę reakcje aktywacji czynników V, VIII, XIII i płytek krwi. Znajduje zastosowanie w profilaktyce i leczeniu zakrzepicy.

Rekombinowana hirudyna(lepirudyna) – jest polipeptydem inaktywującym trombinę na skutek tworzenia z nią kompleksów. Jest metabolizowana i wydalana przez nerki, dlatego nie należy jej podawać chorym z niewydolnością nerek. Wskazanie do stosowania stanowią powikłania zakrzepowe u chorych z małopłytkowością poheparynową.

Inną rekombinowaną hirudyną jest desirudyna, dawkowana podskórnie. Może być stosowana po operacjach ortopedycznych. Do bezpośrednich inhibitorów trombiny należy także biwalidyna syntetyczny peptyd, analog hirudyny i argatroban –syntetyczny inhibitor trombiny. Argatroban może być stosowny u chorych z niewydolnością nerek. Wskazania do stosowania stanowi profilaktyka i leczenie zakrzepicy u chorych z małopłytkowością poheparynową.

Doustne antykoagulanty

Doustne antykoagulanty są antagonistami witaminy K, która jest niezbędna do biosyntezy w wątrobie czynników krzepnięcia II, VII, IX, X oraz białka C i S. Są one pochodnymi 4-hydroksykumaryny lub indan-1,3-dionu, mających zbliżoną budowę do witaminy K. Mechanizm ich działania polega na blokowaniu cyklu przemian witaminy K przez hamowanie reduktaz epoksydowej i chinonowej, niezbędnych do utrzymania tej witaminy w postaci aktywnej.

Istnieją dwie metody rozpoczynania leczenia przeciwzakrzepowego za pomocą doustnych antykoagulantów. Jedna polega na podawaniu umiarkowanych dawek leku, aż do uzyskania wydłużenia czasu protrombinowego do wartości terapeutycznych, a następnie ustala się dawkę podtrzymującą. Druga metoda polega na podaniu uderzeniowej dawki nasycającej, a następnie ustaleniu dawki podtrzymującej. Wiele leków zmienia działanie doustnych antykoagulantów. Hamująco działają min. Barbiturany, doustne środki antykoncepcyjne, karbamazepina, fenytoina, kortykosteroidy, zaś potęgujące działanie mają między innymi przeciwarytmiczne, przeciwgrzybiczne, przeciwcukrzycowe, NLPZ i inne. Wskazaniem do leczenia doustnymi antykoagulantami są stany zakrzepowo-zatorowe. Najczęściej zaczyna się leczenie heparyną, a po tygodniu podaje się doustne antykoagulanty.

Czas leczenia antykoagulantami może trwać wiele miesięcy lub lat w zależności od utrzymywania się ryzyka zakrzepicy lub zatorowości. Powikłania leczenia doustnymi antykoagulantami występują rzadko przy prawidłowym dawkowaniu. Powikłania krwotoczne wynikają najczęściej z przedawkowania, nieprawidłowego monitorowania, współistnienia innych chorób, nieuwzględnienia przeciwwskazań( skaza krwotoczna, choroba wrzodowa, nowotwory przewodu pokarmowego, nadciśnienie tętnicze, ciąża, niewydolność wątroby). Do innych rzadko występujących powikłań należy obrzęk Quineckiego, martwica skóry i zespół purpurowych stóp.

Leki defibrynujące

Oczyszczone jady niektórych węży, ankrom z węża malajskiego i batroksobina z węża południowoamerykańskiego wykazują właściwości trombinopodobne – dochodzi do znacznego zmniejszenia stężenia fibrynogenu. Skrzepy fibryny nie powodują zaczopowania mikrokrążenia, gdyż ulegają lizie oraz fagocytozie przez komórki układu fagocytarno-makrofagowego. Lepkość krwi znaczne się zmniejsza. Dożylne podawanie tych jadów co 12 godzin prowadzi do utrzymania hipofibrynogenemii na prawie stałym poziomie, co zabezpiecza przed rozprzestrzenianiem się zakrzepicy lub ponownym tworzeniem się zakrzepów. Badania wykazały jednak że leczenie enzymami defibrynującymi nie ma istotnej przewagi nad leczeniem heparyną.

Leki hamujące czynność płytek krwi

Płytki krwi odgrywają rolę w tworzeniu zakrzepicy tętniczej, zwłaszcza w miażdżycowo zmienionych tętnicach, jak również w powstawaniu samej miażdżycy. Do leków hamujących różne czynności płytek krwi należą: inhibitory syntetazy tromboksanu i COX, leki pobudzające cAMP przez cyklazę adenylanową i hamujące fosfodiesterazę oraz przeciwciała monoklonalne, blokujące receptory płytkowe dla fibrynogenu i czynnika von Willebranda. Idealny byłby taki lek, który wpływałby hamująco na biosyntezę tromboksanu płytkowego, a nie hamowałby syntezy naturalnego inhibitora naczyniowego tj. prostacykliny. Leki te znajdują zastosowanie w zapobieganiu udarom mózgu, zawałom serca, nawrotom zawałów serca oraz w celu utrzymania drożności przeszczepów naczyniowych. Prostanoidy znalazły zastosowanie w leczeniu chorób naczyń obwodowych.

Kwas acetylosalicylowy – jest nieodwracalnym inhibitorem COX-1 i COX-2, przy czym działa prawie wybiórczo na COX-1. Zahamowanie cyklooksygenazy prowadzi do długotrwałego zmniejszenia biosyntezy tromboksanu A₂ , który ma silne działanie agregacyjne oraz powoduje skurcz mięśni gładkich naczyń krwionośnych. Hamuje również biosyntezę prostacykliny w śródbłonku naczyniowym, która wywiera działanie przeciwstawne do tromboksanu. Dobiera się takie dawki kwasu, które skutecznie zahamują wytwarzanie tromboksanu A₂, a nie spowodują zahamowania wytwarzania prostacykliny(poniżej 500mg/24h). Wskazaniem do stosowania leku jest choroba niedokrwienna serca oraz wszelkie sytuacje kliniczne, w których celowe jest zapobieganie agregacji krwinek płytkowych tj. zapobieganie zawałowi serca, niestabilna choroba wieńcowa, przebyty zawał serca, zapobieganie zatorom naczyń mózgowych u osób z migotaniem przedsionków, przebyty udar zatorowy mózgu. Nie powinien być on podawany przez 5-7 dni przed planowanym zabiegiem ze względu na możliwość nadmiernej skłonności do krwawień. Należy zachować ostrożność, stosując lek u chorych na astmę oskrzelową i inne choroby alergiczne, u osób ze zwiększoną skłonnością do krwawień, u osób z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy. Kwas acetylosalicylowy nasila działanie pochodnych kumaryny i NLPZ, hamuje moczopędne działanie furosemidu i spironolaktonu, IKA. Może powodować reakcje alergiczne(nieżyt nosa, polipy nosa, skurcz oskrzeli, pokrzywka) lub tzw. astmę aspirynową. Działanie przeciwagregacyjne występuje po dawkach 75-150mg podawanych raz na dobę.

Tiklopidyna – hamuje agregacje płytek krwi co wydłuża czas krwawienia i zmniejsza lepkość krwi. Mechanizm działania polega na hamowaniu zależnej od ADP aktywacji płytek krwi oraz na zablokowaniu łączenia się fibrynogenu z receptorami na powierzchni płytek krwi. Wskazania: zapobieganie powstawaniu zakrzepów i zakrzepic. Stosuje się ją, ze względu na możliwość wywołania agranulocytozy, w razie nietolerancji kwasu acetylosalicylowego. Lek należy stosować ostrożnie u chorych ze skłonnością do krwawień, chorobami wątroby, nerek i układu krwiotwórczego. W czasie leczenia należy kontrolować skład morfologiczny krwi. Objawy niepożądane: zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego( nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha), rzadziej występują zmiany na skórze, małopłytkowość, zaburzenia funkcji wątroby, krwawienia.

Klopidogrel – analog tiklopidyny wybiórczo hamuje wiązanie ADP z jego receptorem płytkowym co prowadzi do hamowania agregacji płytek krwi. Mechanizm działania polega na nieodwracalnej modyfikacji płytkowego receptora ADP, dlatego skutek działania utrzymuje się do końca życia płytki krwi. Kropidogrel jest prolekiem, w organizmie ulega biotransformacji przy udziale cytochromu P 450. Agregacja płytek krwi i czas krwawienia powracają stopniowo do wartości wyjściowych w ciągu 5 dni od odstawienia leku. Wskazaniem do stosowania jest wtórna profilaktyka powikłań związanych z miażdżycą. Leku nie należy stosować u chorych ze świeżym zawałem serca, niedokrwiennym udarem mózgu, niestabilną chorobą wieńcową.

Działania niepożądane: krwawienia, zaburzenia żołądkowo – jelitowe, zmiany na skórze, świąd, bóle i zawroty głowy, zaburzenia czynności wątroby i dróg żółciowych, małopłytkowość.

Abciksimab – jest to fragment Fab chimery przeciwciała monoklonalnego, hamuje agregacje płytek krwi oraz blokuje nasiloną generację trombiny występującą po aktywacji płytek krwi. Stosuje się go pomocniczo w skojarzeniu z heparyną i kwasem acetylosalicylowym w przebiegu przezskórnych zabiegów na naczyniach wieńcowych. Przeciwwskazania: uczulenie na białko mysie, skaza krwotoczna, małopłytkowość, krwotok wewnętrzny, świeżo przebyte krwawienia z przewodu pokarmowego, dróg rodnych, wady rozwojowe naczyń, tętniaki, nadciśnienie tętnicze. Zwiększone ryzyko krwawień występuje w okresie jednoczesnego stosowania heparyny, kwasu acetylosalicylowego, doustnych antykoagulantów.

Indobufen – należy do NPLZ, hamuje cyklooksygenazę płytkową i śródbłonkową, jego działanie na płytki krwi jest odwracalne oraz rzadziej występują powikłania z przewodu pokarmowego. Stosowany jest w profilaktyce i leczeniu powikłań miażdżycy, tętnic serca, mózgu i obwodowych oraz zakrzepicy. Podawany jest doustnie, dożylnie lub domięśniowo.

Sulfinpyrazon – jak inne pochodne pirazolidyny jest inhibitorem odwracalnym COX, a co za tym idzie hamuje agregację płytek, prawdopodobnie działa ochronnie na śródbłonek naczyniowy. Znajduje zastosowanie w profilaktyce powikłań zakrzepowo – zatorowych chorych z protezami naczyniowymi i sztucznymi zastawkami.

Leki trombolityczne i zwiększające fibrynolizę

Podstawowym enzymem proteolitycznym krwi wywołującym hydrolizę i upłynnienie skrzepu jest plazmina, która powstaje z nieczynnego prekursora – plazminogenu – w wyniku działania aktywatorów naturalnych znajdujących się we krwi i ścianie naczyń. Plazmina trawi włóknik zawarty w zakrzepie, co prowadzi do udrożnienia naczynia. Skuteczność leczenia trombolitycznego jest tym większa, im wcześniej jest ono zastosowane. Wszystkie leki mogą powodować powikłania krwotoczne. Do najczęstszych powikłań należą krwawienia, gorączka i odczyny alergiczne. Wskazania do leczenia stanowią: zawał serc, zator płucny, zakrzepy żył głębokich, ostre zakrzepy i zatory tętnic obwodowych. Do przeciwwskazań należą ostre krwawienia wewnętrzne, choroby naczyniowe mózgu, duże zabiegi chirurgiczne, okres poporodowy, ciąża i inne stany obarczone ryzykiem krwawień.

Alteplaza – jest to rekombinowany ludzki tkankowy aktywator plazminogenu złożony z dwóch łańcuchów o takim samym składzie aminokwasowym co naturalny tkankowy aktywator plazminogenu. Ulega aktywacji łącząc się z fibryną i wywołuje przekształcenie plazminogenu w plazminę, która powoduje rozpuszczenie skrzepu włóknika. Rzadziej występują powikłania w postaci krwawień. Wskazania: leczenie fibrynolityczne świeżego zawału serca w okresie 6h od momentu wystąpienia dolegliwości, leczenie zatorowości płucnej, niedrożność tętnic obwodowych. Przeciwwskazania: przy dużym ryzyku krwawień np. operacje chirurgiczne, poród, nakłucia dużych naczyń, poza tym nadciśnienie tętnicze, zapalenie trzustki, owrzodzenie przewodu pokarmowego.

Lek można stosować tylko w warunkach klinicznych.

Anistreplaza – jest to arylowany kompleks plazminogen – streptokinaza, w organizmie następuje deacetylacja z utworzeniem aktywnego kompleksu plazminogen – streptokinaza. Podobnie jak przy innych lekach tej grupy występuje zwiększone ryzyko wystąpienia krwawień zarówno wewnętrznych jak i zewnętrznych. Ryzyko krwawień wzrasta przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwzakrzepowych. Ostrożność należy zachować u chorych po zabiegach chirurgicznych, po świeżych krwotokach, z chorobami mózgu, nadciśnieniem, migotaniem przedsionków. W czasie leczenia może wystąpić spadek ciśnienia, zaburzenia rytmu serca, odczyny anafilaktyczne.

Streptokinaza – jest oczyszczoną frakcją z hodowli paciorkowców β-hemolizujących grupy C o właściwościach trombolitycznych. Po podaniu dożylnym streptokinaza tworzy z plazminogenem „kompleks aktywatora” , który przekształca plazminogen w plazminę. Prawie u wszystkich chorych występują przeciwciała przeciwpaciorkowcowe w wyniku przebytych zakażeń, dlatego na początku leczenia należy podać dawkę nasycającą. Streptokinaza ma zastosowanie w świeżym zawale serca, zatorze tętnicy płucnej, zakrzepicy żył głębokich, zakrzepicy lub zatorowości tętniczej. Leczenie trombolityczne także tu zwiększa ryzyko krwawień. W czasie leczenia obserwuje się zmniejszenie stężenia plazminogenu i fibrynogenu oraz lepkości krwi. Jednoczesne podawanie streptokinazy i leków przeciwzakrzepowych, takich jak heparyna, pochodna kumaryny, leki hamujące agregację, zwiększa ryzyko krwawienia.

Urokinaza – jest enzymem wytwarzanym przez nerki i wydalanym do moczu. Wykazuje właściwości trombolityczne na skutek aktywacji plazminogenu do plazminy. Otrzymywana jest z ludzkiego moczu lub hodowli komórek ludzkich nerek, a także metodą rekombinacji DNA. Występuje w 2 postaciach: wielkocząsteczkowej(o masie cząsteczkowej 50tys.) i małocząsteczkowej(o masie cząsteczkowej 30tys.). Obydwie są dimerami złożonymi z łańcucha ciężkiego(β) i lekkiego(α). Wskazania: urokinaza jest wskazana w leczeniu zakrzepowo-zatorowych chorób naczyń, takich jak – zakrzepica żył głębokich i zator tętnicy płucnej, zakrzepicy występującej w oku, w przetokach tętniczo-żylnych, naczyniach wieńcowych, tętnicach kończyn dolnych. Przeciwwskazania: aktywne krwawienia, skazy krwotoczne, świeże urazy i zabiegi chirurgiczne, tętniaki i nowotwory mózgu, ciężkie nadciśnienie, ciąża i okres połogu,niewydolność wątroby i nerek.

Prourokinaza – jest prekursorem urokinazy, znajdującym się w małych ilościach w osoczu. Obecnie jest otrzymywana na drodze inżynierii genetycznej. Wykazuje wybiórcze działanie na plazminogen znajdujący się w skrzepie. Może być podawana dożylnie i do naczyń wieńcowych.