Podstawy fizjoterapii w ortopedii i rehabilitacji – urazy kończyny górnej.
Zwichnięcie w stawie mostkowo – obojczykowym
Przeważnie w skutek bocznego urazu barku lub upadku na odwiedzioną kończynę, rzadziej bezpośredniego uderzenia w obojczyk
Koniec mostkowy obojczyka może przemieścić się do przodu (zwichnięcie przednie – najczęstsze), ku tyłowi dogłowowo
Objawy: ból i obrzęk zniekształcenie okolicy stawu. W zwichnięciu tylnym możliwy jest ucisk na śródpiersie (tchawicę, przełyk, przewód piersiowy lub naczynia krwionośne)
Diagnostyka: RTG AP i ewentualnie TK
Leczenie: nastawienie i unieruchomienie w opatrunku gipsowym Dessaulta w pozycji uniesienia barku (zwichnięcie przednie i górne) lub ósemkowym (zwichnięcie tylne)
Niepowodzenie zachowawczej repozycji i zwichnięcie niestabilne są wskazaniem do interwencji operacyjnej
Złamanie obojczyka
Mechanizm: upadek na odwiedzioną kończynę górną; uraz bezpośredni
Objawy: przerwanie ciągłości kości (obojczyk wyczuwany palpacyjnie pod skórą); krwiak podskórny; bólowe ograniczenie ruchów w stawie ramiennym
Diagnostyka: RTG AP i ewentualnie osiowe
Leczenie: zachowawcze nastawienie i unieruchomienie barku w opatrunku gipsowym Dessaulta, ósemkowym lub w ortezie
Leczenie operacyjne : złamanie otwarte, powikłane uszkodzeniem struktur naczyniowo – nerwowych i końca barkowego obojczyka, zwłaszcza z towarzyszącym rozerwaniem więzadła kruczo – obojczykowego
Zwichnięcie stawu barkowo – obojczykowego
Mechanizm: uraz bezpośredni barku, nagła zmiana pozycji ciężaru niesionego na ramieniu i upadek na wyprostowaną kończynę
Objawy: miejscowa bolesność, obrzęk, zniekształcenie obrysów stawu, widoczny i wyczuwalny koniec barkowy obojczyka wystający ku górze objaw „klawisza” (ucisk palcem na koniec barkowy obojczyka
Diagnostyka: RTG AP i ewentualnie osiowe
Podział zwichnięć:
I stopnia – naciągnięcie torebki stawowej i więzadła barkowo – obojczykowego. W RTG bez zmian.
II stopnia – rozerwanie torebki stawowej oraz więzadła barkowo – obojczykowego przy zachowanym lub naciągniętym więzadle kruczo – obojczykowym. W RTG widoczne przemieszczenie końca barkowego obojczyka do ½ szerokości jego powierzchni stawowej
III stopnia – rozerwanie torebki stawowej oraz więzadeł barkowo – obojczykowego i kruczo – obojczykowego. W RTG pełne zwichnięcie stawu
Leczenie: zachowawcze w zwichnięciu I stopnia i II stopnia (nastawienie i unieruchomienie w opatrunku gipsowym Dessaulta) ; operacyjne w III stopniu
Złamanie łopatki:
Mechanizm: bezpośredni – złamanie powierzchni łopatki; pośredni – złamanie szyjki łopatki; awulsyjny – oderwanie wyrostka kruczego, a także kąta górnego i dolnego
Objawy: miejscowa bolesność, nasilająca się przy próbach ruchu w stawie ramiennym i krwiak podskórny, utrudnione wdychanie
Diagnostyka: RTG PA, ewentualnie KT
Leczenie: zachowawcze – krótkotrwałe unieruchomienie w ortezie (2-3 tygodnie)
Leczenie operacyjne – w złamaniach brzeżnych panewki z uszkodzeniem obrąbka, w złamaniach wyrostka kruczego ze zwichnięciem stawu barkowo – obojczykowego oraz złamaniu wyrostka barkowego i innych części łopatki przy znacznym przemieszczeniu odłamów
Zwichnięcie stawu ramiennego
Mechanizm: tylko 1/3 głowy kości ramiennej styka się z panewką i obrąbkiem; rzeczywistą stabilność stawu zapewniają więzadła oraz mięśnie
Przyczyny: upadek na kończynę odwiedzioną i ustawioną w rotacji zewnętrznej (zwichnięcie przednie); przywiedzioną w rotacji wewnętrznej (zwichnięcie tylne); nagła hiperabdukcja (zwichnięcie dolne); uraz bezpośredni przez uderzenie od tyłu lub z boku w głowę kości ramiennej w momencie odwiedzenia kończyny (zwichnięcie górne)
Podział zwichnięć: przednie – podkrucze (najczęstsze), podobojczykowe, podpanewkowe i piersiowe; tylne – podbarkowe, podpanewkowe i podgrzebieniowe; dolne – wyprostne; górne – nadpanewkowe
Objawy: silna bolesność i zniekształcenie obrysów barku (w zwichnięciach podkruczych głowa kości ramiennej jest wyczuwalna pod wyrostkiem kruczym), przymusowe ustawienie kończyny podtrzymywane przez drugą kończynę, „pusta przestrzeń” pod mięśniem naramiennym oraz sprężynujący opór przy próbie biernego ruchu w stawie. W zwichnięciach wyprostnych kończyna jest często uniesiona do pozycji pionowej
Diagnostyka: DGN RTG KT
Ze zwichnięciem mogą współistnieć zaburzenia krążenia i unerwienia obwodowego, złamanie wyrostka barkowego oraz głowy, szyjki i guzka większego kości ramiennej, a także uszkodzenie stożków rotatorów
Leczenie: nastawienie zwichnięcia w znieczuleniu ogólnym ze zwiotczeniem mięśni i unieruchomienie stawu ramiennego w opatrunku gipsowym lub ortezie
Leczenie operacyjne w zwichnięciach niemożliwych do nastawienia metodą zachowawczą, w zwichnięciach zastarzałych i nawykowych
Powikłania: nawracające bądź nawykowe zwichnięcie stawu ramiennego
Zerwanie głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia
Mechanizm: nagłe i silne napięcie mięśnia dwugłowego ramienia przy zgiętym łokciu oraz znacznym obciążeniu kończyny (podnoszenie ciężaru lub rzucanie ciężkim przedmiotem) powoduje przerwanie mięśnia w części ścięgnistej bądź na granicy mięśniowo – ścięgnistej. Jego przyczep ulega oderwaniu od guzka nadpanewkowego.
Objawy: miejscowa bolesność, widoczny miękki guz w 1/3 dalszego końca kości ramiennej podczas próby napinania mięśnia oraz osłabienie zgięcia w stawie łokciowym
Diagnostyka: USG ewentualnie MRI
Leczenie: u osób starszych zazwyczaj zachowawcze – zakłada się temblak na okres występowania dolegliwości bólowych ( z czasem przerasta czynnościowo głowa krótka mięśnia dwugłowego ramienia, do której przyrasta głowa długa)
U osób młodych, pracujących fizycznie zaleca się operacyjne doszycie głowy długiej do końca bliższego kości ramiennej
Mięsień dwugłowy może również ule przerwaniu w bruździe międzyguzkowej (głowa długa) oraz oderwaniu od wyrostka kruczego (głowa krótka) i guzowatości kości promieniowej (wspólny przyczep – wymaga przytwierdzenia ścięgna do guzowatości)
Złamanie bliższego końca kości ramiennej:
Mechanizm: upadek na odwiedzioną i nawróconą kończynę – osoby starsze (osteoporoza), rzadziej uraz bezpośredni
Objawy: zniekształcenie obrysów, obrzęk barku z bólowym zniesieniem ruchomości biernej i czynnej
Diagnostyka: RTG ewentualnie KT
Leczenie: zachowawcze u chorych starszych z osteoporozą przy przemieszczeniu odłamów poniżej 1 cm i zagięciu kątowym poniżej 45 stopni (orteza lub chusta trójkątna przez 1-2 tygodnie)
Operacyjne – osteosynteza, w złamaniach wieloodłamowych endoprotezoplastyka połowicza
Powikłania: ograniczenie ruchomości w stawie ramiennym „bark zamrożony” jałowa martwica głowy kości ramiennej i uszkodzenie nerwu pachowego
Złamanie guzka większego kości ramiennej
Mechanizm: złamanie, któremu towarzyszy uszkodzenie stożka rotatorów, jest skutkiem zadziałania zarówno urazu pośredniego (mechanizm pociągania) jak i bezpośredniego (uderzenie)
Objawy: ból miejscowy, nasilający się przy próbie odwiedzenia ramienia oraz krwiak podskórny
Diagnostyka: RTG ewentualnie KT
Leczenie: u chorych w wieku podeszłym unieruchomienie w chuście trójkątnej
U pacjentów młodszych opatrunek gipsowy Dessaulta (złamanie bez przemieszczenia) lub ortezę odwodzącą złamanie z przemieszczeniem (guzek pociąga mięsień nadgrzebieniowy) odłam zespala się śrubami
Złamanie trzonu kości ramiennej
Mechanizm: głównie pośredni (upadek na wyprostowaną kończynę), rzadziej bezpośredni (uderzenie) i złamanie patologiczne (przerzut nowotworowy)
Objawy: ból, nieprawidłowa ruchomość, krwiak podskórny, obrzęk
Częste uszkodzenie nerwu promieniowego przy uszkodzeniu 1/3 dalszej kości ramiennej
Diagnostyka: RTG PA i boczne
Leczenie: zachowawcze (opatrunek gipsowy)
Operacyjne (w urazie wielonarządowym, w złamaniu otwartym, wielomiejscowym, z powikłaniami naczyniowo – neurologicznymi i przemieszczeniem odłamów a także w złamaniu patologicznym)
Złamanie dalszego końca kości ramiennej
Mechanizm: najczęściej pośredni
Wyróżnia się złamania pozastawowe (nadkłykciowe) o raz dostawowe (przebiegające przez kłykieć)
Złamania nadkłykciowe dzieli się na : wyprostne (odłam dalszy ze stawem łokciowym przemieszcza się od tyłu) i zgięciowe (odłam dalszy ze stawem łokciowym przemieszcza się do przodu)
Objawy: zniekształcenie obrysów stawu łokciowego ze zniesieniem ruchów czynnych, obrzek, krwiak, patologiczna ruchomość w obrębie ¼ dalszej kości ramiennej
Należy zbadać unerwienie i ukrwienie kończyny (możliwy ucisk, a także uszkodzenie pęczka naczyniowo – nerwowego przez ostro ścięty, wbijający się do dołu łokciowego bliższy odłam kości ramiennej
Diagnostyka: RTG AP i boczne, ewentualnie TK
Leczenie: zachowawcze w złamaniach bez przemieszczenia (opatrunek gipsowy), operacyjne (nastawienie, odtworzenie powierzchni stawowych, stabilna osteosynteza)
Powikłania: przykurcz z niedokrwienia Volkmanna, rozwój zmian zwyrodnieniowych przy złamaniach dostawowych
Zwichnięcie stawu łokciowego
Mechanizm: uraz pośredni – zwichnięcia tylne – upadek na wyprostowaną kończynę; uraz bezpośredni – zwichnięcia przednie – upadek na zgięty łokieć; zwichnięciu przedniemu może towarzyszyć złamanie wyrostka łokciowego
Objawy jak w złamaniu końca dalszego kości ramiennej
Podział zwichnięć : tylne ( właściwie tylno – boczne), przednie, rozbieżne (kość promieniowa przemieszcza się do przodu, a łokciowa do tyłu, obejmując dalszy koniec kości ramiennej, lub kość promieniowa przemieszcza się bocznie, a łokciowa – przyśrodkowo)
Rzadko stwierdza się zwichnięcia boczne, dopromieniowe albo dołokciowe, zazwyczaj niestabilne, przebiegaj z awulsyjnym oderwaniem któregoś z nadkłykci oraz wciągnięciem go w głąb stawu
Diagnostyka: RTG AP i boczne, ewentualnie TK
Leczenie: zachowawcze, nastawienie i unieruchomienie przez 2-3 tygodnie
W przypadku współistniejących złamań i zwichnięć niestabilnych – leczenie operacyjne
Złamanie wyrostka łokciowego
Mechanizm: uraz bezpośredni (upadek na zgięty łokieć), pośredni – mechanizm awulsyjny
Objawy: stłuczenie skóry, krwiak podskórny, wyczuwalne przerwanie ciągłości kości łokciowej i bólowe zniesienie ruchomości w stawie łokciowym
Diagnostyka: RTG AP i boczne
Leczenie: zachowawcze tylko w złamaniach bez przemieszczenia, poza tym stabilne zespolenia ze względu na dostawowy charakter złamania i częste przemieszczenie odłamów (odłam bliższy jest pociągany przez mięsień trójgłowy ramienia)
Złamanie głowy kości promieniowej
Mechanizm: uraz pośredni – upadek na kończynę lekko zgiętą w łokciu
Objaw: ból po stronie bocznej stawu łokciowego oraz ograniczenie ruchomości bądź zablokowanie stawu
Diagnostyka: RTG AP i boczne, ewentualnie TK
Leczenie: zachowawcze, jeśli odłam jest niewielki i nieprzemieszczony do stawu (unieruchomienie w podłużniku gipsowym przez 2-3 tygodnie)
Do leczenia operacyjnego kwalifikuje się chorych z przemieszczeniem dostawowym i zagięciem kątowym odłamanego fragmentu, a także pacjentów ze złamaniami obejmującymi ponad 1/3 powierzchni stawowej głowy kości promieniowej
W przypadku jej rozkawałkowania – endoprotezoplastyka lub resekcja głowy
Złamanie trzonów kości przedramienia
Mechanizm: bezpośredni – kości ulegają złamaniu na tym samym poziomie w miejscu zadziałania siły urazowej; pośredni – kości łamią się na różnych wysokościach (zwykle bardziej obwodowo kość łokciowa)
Objawy: bolesność miejscowa, zniekształcenie obrysów i bólowe ograniczenie ruchów przedramienia
Diagnostyka: RTG AP i boczne z ujęcie stawu promieniowo – łokciowego dalszego , promieniowo –nadgarstkowego oraz łokciowego
Leczenie: zachowawcze tylko w złamaniu bez przemieszczenia jednej z kości (przeważnie łokciowej). Leczenie operacyjne jest postępowanie z wyboru w przypadku złamania obydwu kości ze względu na tendencję do przemieszczeń rotacyjnych i kątowych powodowanych przez mięśnie (kierunek przemieszczenia odłamów uzależniony jest od lokalizacji szczeliny złamania)
Złamanie trzonu kości łokciowej ze zwichnięciem głowy kości promieniowej (złamanie Monteggia)
Mechanizm: bezpośredni – uderzenie w powierzchnię łokciową przedramienia; pośredni – upadek na kończynę wyprostowaną, ustawioną w pronacji przy supinacyjnym działaniu mięśnia dwugłowego ramienia
Istotą jest złamanie 1/3 bliższej części kości łokciowe oraz zwichnięcie głowy kości promieniowej do przodu (typ wyprostny – najczęstszy) do tyłu (typ zgięciowy) i do boku (typ przywiedziony
Objawy i diagnostyka jak w złamaniu trzonów kości przedramienia
Leczenie: operacyjne – nastawienie zwichnięcia głowy kości promieniowej (najlepiej zachowawczo) i osteosynteza kości łokciowej
Mechanizm trzonu kości promieniowej ze zwichnięciem w stawie promieniowo – łokciowym dalszym (złamanie Galeazziego)
Mechanizm: pośredni (upadek na wyciągniętą rękę z następczym złamaniem kości promieniowej, rozerwanie chrząstki trójkątnej i zwichnięciem głowy kości łokciowe w stawie promieniowo – łokciowym dalszym), rzadziej bezpośredni (uderzenie w promieniowo – grzbietową część przedramienia).
Objawy i diagnostyka jak w złamaniach kości przedramienia
Leczenie: operacyjne – nastawienie głowy kości łokciowe (najlepiej zachowawczo) oraz stabilne zespolenie trzonu kości promieniowej
Złamanie dalszego końca kości promieniowej
Mechanizm: pośredni – upadek na wyciągniętą rękę, ustawioną w zgięciu grzbietowym (złamanie Collesa) lub dłoniowym (złamanie Smitha). Jest to złamanie kości promieniowej w miejscu typowym (loco typico), czyli 2-2,5 cm od szpary stawu promieniowo – nadgarstkowego
Objawy: ból, obrzęk, krwiak, zniekształcenie obrysów i bólowe ograniczenie ruchomości nadgarstka
Diagnostyka: RTG AP i boczne nadgarstka z ½ dalszej części przedramienia
Złamanie wyprostne Collesa- odłam obwodowy przemieszcza się w kierunku grzbietowym, promieniowym i ulega odwróceniu. Ręka wraz z nadgarstkiem ustawia się bagnetowato
Złamanie zgięciowe Smitha – odłam obwodowy przemieszcza się w kierunku dłoniowym, łokciowym i ulega nawróceniu
Leczenie należy dążyć do anatomicznego nastawienia złamania (zwykle zachowawczego) w znieczuleniu miejscowym bądź przewodowym. Zakłada się unieruchomienie sięgające od głów kości śródręcza do stawu łokciowego (w złamaniach bez przemieszczenia, z niewielką kompresją i ubytkiem grzbietowej lub dłoniowej powierzchni kości promieniowej) albo przedłużone na ramię( w złamaniach z przemieszczeniami) na okres 6 tygodni.; unieruchomienie stawu łokciowego wyłącza niekorzystne działanie mięśnia ramienno – promieniowego
Ważne jest odtworzenie prawidłowych kątów ustawienia oraz wartości odległościowych powierzchni stawowej nadgarstka kości promieniowej w stosunku do powierzchni stawowej kości łódeczkowatej I KSIĘŻYCOWATEJ W STAWIE PROMIENIOWO – NADGASTKOWYM
Niestabilność odłamów jest wskazaniem do osteosyntezy – przezskórnego wprowadzenia drutów Kirschnera lub zastosowania stabilizatora zewnętrznego
Powikłania: wtórne przemieszczenia odłamów, kompleksowy zespół bólu regionalnego (spowodowany wielokrotnymi, siłowymi próbami nastawienia złamania, unieruchomieniem w pozycji dużego zgięcia dłoniowego oraz przedłużającym się unieruchomieniem), a także zespół cieśni kanału nadgarstkowego, wtórne przemieszczenie może wystąpić po kilku dniach od zachowawczego nastawienia odłamów w skutek wystąpienia obrzęku (luźny opatrunek unieruchamiający) i niekorzystnego działania mięśni (kontrola unieruchomienia, RTG)
Poza złamaniem w miejscu typowy występuje złamanie brzeżne, dostawowe kości promieniowej (złamanie Bartona) – głównie w skutek urazu bezpośredniego (uderzenie twardym przedmiotem) lub upadku na zgiętą grzbietowo rękę. Złamaniu ulega fragment przystawowy grzbietowej lub dłoniowej powierzchni kości promieniowej, powikłaniem nienastawienia grzbietowego złamania jest niekiedy późne przerwanie ścięgna mięśnia prostownika długiego kciuka.
Złamanie kości łódeczkowatej
Mechanizm: do złamania dochodzi zwykle w trakcie upadku i podparcia się wyprostowaną w stawie promieniowo nadgarstkowym ręką. Przedramię jest wówczas ustawione w nawróceniu, a ręka – odwiedziona łokciowo. Złamania te są przeoczane najczęściej ze wszystkich złamań.
Objawy: ból samoistny i uciskowy w obrębie tabakierki anatomicznej, nasilający się przy oparciu kłębem kciuka i nacisku wzdłuż osi II kości śródręcza oraz ściskaniu ręki badanego
Diagnostyka: RTG AP i boczne nadgarstka z ujęciem dalszego końca kości promieniowej, zdjęcia skośne i celowane na kość łódeczkowatą, weryfikacja KT 3D
Leczenie: złamania bez przemieszczenie – unieruchomienie w opatrunku gipsowym przedramienia z ujęciem kciuka – ustawienie pozycji trzymani butelki na 12 tygodni
Leczenie operacyjne: przemieszczenie boczne i skrętne odłamów, ze skośnym przebiegiem szczeliny złamania oraz bolesnym stawem rzekomym
Powikłania: niezauważalne złamania kości łódeczkowatej grozi poważnymi następstwami ponieważ dolegliwości bólowe, nasilające się wraz z rozwój zmian zwyrodnieniowych, uniemożliwiają (zwłaszcza osobom pracującym fizycznie) wykonywani codziennych czynności życiowych i zawodowych
Zwichnięcie kości księżycowatej i okołoksiężycowate
Mechanizm: uraz pośrednie (upadek z dużej wysokości na rękę zgiętą w nadgarstku grzbietowo lub dłoniowo) i rzadziej mechanizm bezpośredni
Objawy: ból miejscowy, bólowe ograniczenie ruchomości oraz obrzęk nadgarstka. Możliwy jest ucisk na nerw pośrodkowy w obrębie kanału nadgarstka (zwłaszcza w zwichnięciu kości księżycowatej)
Diagnostyka: RTP AP i boczne, ewentualnie celowane TK
Powikłania: niestabilność nadgarstka (kości księżycowatej i łódeczkowatej), jałowa martwica kości księżycowatej ( choroba Kienbocka)- najczęściej w przebiegu zwichnięcia tej kości – ostry zespół kanału nadgarstka
Złamanie kości śródręcza