3. Postępowanie pielęgnacyjno- terapeutyczne wobec chorych z migotaniem przedsionków. Zasady stosowania leków przeciwzakrzepowych. Rola pielęgniarki w przygotowaniu chorego do samoopieki i samopielegnacji w utrwalonym migotaniu przedsionków.
Pielęgnowanie chorych z zaburzeniami rytmu serca przewodnictwa
Klasyfikacja zaburzeń rytmu
Rytmy wolne –bradykardia
Rytmy szybkie-tachykardia
-arytmie nadkomorowe
-arytmie komorowe
Częstoskurcz nadkomorowy- tachycardia supraventricularis
To każdy rytm serca o częstotliwości >100min, który powstaje po wyżej pęczka Hisa
Postępowanie
-zastosowanie zabiegów zwiększających napięcie nerwu błędnego:
1.Próba Valsalvy
2.Masaż zatoki tętnicy szyjnej
3.Zanurzenie twarzy w zimnej wodzie
4.Łyk zimnej wody
5.Prowokowanie wymiotów
Główne problemy pielęgnacyjne
- Duszność spowodowana zaburzeniami rytmu pracy mięśnia sercowego
- Omdlenia na skutek bradykardii
- Uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej
Migotanie przedsionków -fibrillatio atriorum
Najczęstsza tachykardia nadkomorowa, którą cechuje szybki(350-700/min), nieuporządkowany rytm przedsionków, prowadzący do utraty efektywności hemodynamicznej ich skurczu, czemu towarzyszy niemiarowy rytm komór
Epidemiologia
Występuje u 1% osób dorosłych-częściej u mężczyzn
Z 85% chorych z AF ma >65 rż
25% -AF napadowe
25%-przetrwałe
50%- utrwalone
Przyczyny sercowe
Nadciśnienie tętnicze
Wady zastawkowe nabyte
ChNS
Kardiomiopatia-roztrzeniowa
Wady wrodzone serca
Zapalenie mięśnia sercowego o osierdzia
Przebyte operacje serca
Zespół chorego węzła
Choroby układowe z zajęciem serca- chemochromatoza
Nowotwory serca
Poza sercowe
Nadczynność tarczycy
Ostre zakażenia
Znieczulenie ogólne
Choroby płuc
Guz chromochłonny
Różne substancje-alkohol, tlenek węgla, kofeina, B2 mimetyki
Postępowanie
W napadowym:
1.Wyeliminować czynnik sprawczy
2.Leczenie antyarytmiczne
W przetrwałym:
1.Rozważenie ewentualnego przywrócenia rytmu zatokowego
Utrwalone AF
1.Kontrola czynności komór
Główne problemy pielęgnacyjne
Niebezpieczeństwo powikłań zatorowa-zakrzepowych
Zapobieganie
1.Stosowanie środków przeciwkrzepliwych
2.Utrzymanie INR w przedziale (2,0-3,0)
W przypadku niemożności umiarowienia farmakologicznego stosuje się kardiowersję elektryczną
Udział pielęgniarki w elektroterapii:
-przygotowanie fizyczne i psychiczne
-kontrola niezbędnego sprzętu resuscytacyjnego
LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE
W terapii przeciwzakrzepowej praktyczne zastosowanie znajduje heparyna i antykoagulanty doustne, leki hamujące czynność płytek krwi oraz trombolityczne.
1. Heparyna i bezpośrednie inhibitory trombiny
Heparyna unieczynnia trombinę i inne czynniki krzepnięcia za pośrednictwem antytrombiny III, kofaktora heparyny II i inhibitora zewnątrzpochodnej drogi krzepnięcia (TFPI). Heparyny drobnocząstkowe (np. Fraxiparine, Clexane cechują się mniejszym od heparyny standardowej działaniem przeciwkrzepliwym, bardziej wybiórczą aktywnością anty-Xa, większą dostępnością biologiczną i dłuższym działaniem po podaniu podskórnym oraz ściślejszą zaleŜnością pomiędzy wprowadzoną dawką a skutkiem
leczniczym. Heparyna i jej drobnocząsteczkowe frakcje są stosowane zapobiegawczo i leczniczo (tab. I i II).
Tabela I
Stosowanie heparyny
| Heparynoterapia | |
|---|---|
| Zapobiegawcza | |
Droga podania |
podskórna i wziewna |
Czas stosowania |
wg wskazań |
Kontrola laboratoryjna |
bez kontroli |
| Heparynemia | 0,05-0,15 j.m./ml 0,25-0,45 j.m. anty-Xa/ml |
| Wskazania | profilaktyka zakrzepicy Ŝylnej |
Tabela II
Dawkowanie heparyny i jej drobnocząsteczkowych postaci.
| ne)Heparynoterapia | |
|---|---|
| Zapobiegawcza | |
Heparyna standardowa |
5000 j.m. co 8-12 h, s.c. 800 j.m./kg co 7 dni wziewnie |
| Fraxiparine | 40-60 j.m. anty-Xa/kg co 24 h, s.c. |
| Clexane | 20-40 mg co 24 h, s.c. |
Pomimo prawidłowego dawkowania heparyny mogą wystąpić krwawienia i
małopłytkowość. Dlatego zaleca się sprawdzanie hematokrytu, liczby krwinek
płytkowych, krwinkomoczu przynajmniej co 2-3 dni. Nadzorowanie skuteczności leczenia
heparyną standardową opiera się na pomiarach czasu krzepnięcia, kaolinowokefalinowego lub APTT co 12-24 h.
Wśród innych leków hamujących osoczowy układ krzepnięcia największe zainteresowanie budzą działające bezpośrednio inhibitory trombiny: r-Hirudyna, Hirulog, Argatroban i Efegatran. Zaletami tych preparatów jest zdolność inaktywacji trombiny związanej z zakrzepem, nie uleganie wiązaniu z białkami osocza, skuteczność hamowania trombinowej aktywacji płytek krwi i
nieimmunogenność. Wadami jest krótki (około 1 h) czas działania po podaniu dożylnym i brak antidotum. Wywierają proporcjonalne do dawki działanie przeciwkrzepliwe i można je kojarzyć z aspiryną. Po podaniu wstępnej dawki 0,15-0,50 mg/kg i.v. i następnie 0,05-0,20 mg/kg/h i.v. leki te okazały się skuteczniejsze od heparyny w zapobieganiu restenozie po angioplastyce wieńcowej, w niestabilnej dusznicy bolesnej i profilaktyce reokluzji po leczeniu
trombolitycznym zawału serca streptokinazą i rt-PA.
2. Doustne antykoagulanty
Doustne antykoagulanty antagonizując działanie witaminy K hamują karboksylację reszt glutaminowych syntetyzowanych w wątrobie czynników krzepnięcia II, VII, IX i X. Stosowany w Polsce acenokumarol (Acenocumarol, tabl. po 4 mg) posiada działanie
trwające 2-3 dni i jego dawkowanie jest uzależnione od uzyskania pożądanego przedłużenia czasu protrombinowego, wyraŜonego wartością znormalizowanego
współczynnika protrombinowego (INR), co przedstawiono w tabeli III.
Tabela III
Zakresy lecznicze współczynnika INR
INR* (norma 0.8-1.2) |
Wskazania |
|---|---|
| 1,5 – 2,5 | Zapobieganie nawracającej zakrzepicy żylnej i powtórnemu zawałowi serca |
| 2,5 – 3,0 | Leczenie zakrzepicy żylnej, zatorowości płucnej, skrzeplin wewnątrzsercowych. Zastawki serca biologiczne. |
| 2,5 – 3.5 | Nawracające zatory tętnicze. Zastawki serca mechaniczne. |
Podawanie acenokumarolu rozpoczyna się (4-6 mg dziennie) w ostatnich trzech dniach stosowania heparyny i począwszy od trzeciego dnia dawkę ustala się stosownie do uzyskanych wartości INR. W leczeniu przewlekłym kontrole INR wykonuje się co 4
tygodnie, sprawdzając jednocześnie hematokryt i krwinkomocz. Wiele leków potęguje działanie acenokumarolu. Ostatnio zaleca się przewlekłe stosowanie bardzo małych dawek (np. wafaryny lub acenocumarolu 1 mg dziennie, INR 1,2-1,5) w skojarzeniu z
aspiryną (75-100 mg dziennie) celem zmniejszenia śmiertelności chorych ze szczególnie
dużym ryzykiem powikłań choroby wieńcowej.
3. Przeciwwskazania do terapii heparyną i doustnymi antykoagulantami
Przeciwwskazaniami do leczenia heparyną i doustnymi antykoagulantami są skaza krwotoczna, czynna choroba wrzodowa, nowotwory przewodu pokarmowego, rozwarstwiający tętniak aorty, guz mózgu, udar mózgu (2 miesiące), uraz głowy (20 dni),
wczesny okres po zabiegu chirurgicznym (10-20 dni zależnie od rodzaju operacji) lub biopsji narządu albo nakłuciu tętnicy (4 dni), nadciśnienie tętnicze powyżej 200/100 mmHg, bakteryjne zapalenie wsierdzia z wyjątkiem procesu na sztucznej zastawce,
ciężka niewydolność wątroby lub nerek, zaawansowana retinopatia.
4. Leki hamujące czynność płytek krwi
Leki hamujące czynność płytek krwi upośledzają agregację i gromadzenie się płytek w miejscu zwężenia lub zmienionej miażdżycowo ściany naczyniowej. Kwas acetylosalicylowy (Aspiryna), indobufen (Ibustrin) i inne niesteroidowe leki
przeciwzapalne blokują cyklooksygenezę zapobiegając powstawaniu i uwalnianiu z płytek tromboksanu A2, silnego czynnika aktywującego płytki i obkurczającego naczynia. Tiklopidyna (Ticlid) hamuje agregację pod wpływem ADP oraz wiązanie fibrynogenu z płytkami. Zalecane dawkowanie najczęściej stosowanej Aspiryny polega na podaniu pojedynczej dawki nasycającej 200-300 mg i następnie 75-150 mg dziennie drogą doustną. Przewlekłe używanie Aspiryny może wywołać podrażnienie górnego odcinka przewodu pokarmowego, uczulenie, zwiększa także niebezpieczeństwo krwawienia.
5. Leki trombolityczne
Leczenie trombolityczne jest najszybszym i najskuteczniejszym sposobem farmakologicznego postępowania w ostrym stanie zakrzepowo-zatorowym. Leki pierwszej generacji - streptokinaza, urokinaza i acylowane kompleksy plazminogenu ze streptokinazą (APSAC) są systemowymi aktywatorami plazminogenu. Drugą generację leków stanowią aktywatory plazminogenu mające powinowactwo do fibryny: tkankowy aktywator plazminogenu (rt-Pa), prourokinaza (scu-PA),
rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (tr-PA) i rekombinowana stafylokinaza. Lekami trzeciej generacji są aktywatory plazminogenu, których budowa cząsteczkowa została specjalnie zmodyfikowana metodą inżynierii genetycznej, celem zwiększenia powinowactwa do włóknika i przedłużenia czasu działania. Głównym powikłaniem leczenia trombolitycznego jest krwawienie, którego można uniknąć przez staranny dobór chorych, przestrzeganie przeciwwskazań i ograniczenie inwazyjnych procedur diagnostycznych. Farmaceutycznym antidotum jest kwas traneksamowy (Execyl - 20 mg/dobę) i kwas epsilon-aminokapronowy (0,2-0,5 g/kg/dobę), które stosuje się tylko w krwotokach zagrażających życiu i po stwierdzeniu
nieskuteczności substytucyjnego przetaczania krwi, osocza świeżo mrożonego i masy płytkowej.
6. Ogólne zasady leczenia przeciwzakrzepowego
Rozpoczęcie leczenia przeciwzakrzepowego powinno nastąpić po ustaleniu dokładnego rozpoznania, rozważeniu wskazań i przeciwwskazań oraz oznaczeniu grupy krwi, hematokrytu, liczby płytek krwi, czasu krzepnięcia koalinowo-kefalinowego lub
APTT, INR i zbadaniu osadu moczu. W wyborze leku należy kierować się jego właściwościami, bezpieczeństwem i dogodnością stosowania, możliwością kontroli laboratoryjnej, kosztami leczenia oraz doświadczeniem lekarza. Leki trombolityczne oraz heparynę standardową w dawkach terapeutycznych stosuje się w warunkach szpitalnych. Heparyny drobnocząsteczkowe i doustne antykoagulanty podaje się głównie ambulatoryjnie. Większa cena stosowanej w domu chorego heparyny
drobnocząsteczkowej jest równoważona ominięciem kosztów pobytu w szpitalu i wykonywania codziennych pomiarów APTT, niezbędnych w przypadku leczenia heparyną standardową.
MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW
Zasady leczenia przeciwzakrzepowego u chorych z migotaniem przedsionków (AF)
1. U każdego chorego z przewlekłym i napadowym (poza rzadkimi i krótkimi napadami) AF należy określić ryzyko udaru mózgu.
2. Leczeniem doustnymi antykoagulantami (INR 2,0-3,0) powinni być objęci chorzy z:
a. reumatyczną wadą mitralną lub sztuczną zastawką serca,
b. przebytym udarem mózgu lub przejściowymi epizodami niedokrwienia mózgu (TIA),
c. objawami klinicznymi niewydolności serca lub dysfunkcją skurczową lewej komory w badaniu echokardiograficznym,
d. nadciśnieniem tętniczym (ostrożnie u chorych ze źle kontrolowanym nadciśnieniem i u osób w wieku podeszłym),
e. cukrzycą,
f. AF związanym z tyreotoksykozą.
3. Aspiryna w dawce 325 mg może być wystarczająca u chorych poniżej 75 roku życia bez niewydolności serca, nadciśnienia, cukrzycy oraz udaru i przejściowych epizodów niedokrwienia mózgu w wywiadzie.
4. Leczenia przeciwkrzepliwego nie wymagają chorzy z idiopatycznym AF poniżej 60 roku życia i bez czynników ryzyka zatorowości. W tej grupie należy rozpatrzyć potrzebę podania aspiryny.
5. Leczenie przeciwzakrzepowe u chorych > 75 roku życia zmniejsza wprawdzie ryzyko udaru niedokrwiennego, ale jednocześnie zwiększa ryzyko groźnych powikłań krwotocznych, zwłaszcza śródczaszkowych. Dlatego wybór pomiędzy aspiryną a leczeniem przeciwzakrzepowym w tej grupie musi być wyważony między ryzykiem zatoru i krwawienia.