Wykład 15 KLINICZNY ASPEKT INTERPRETACJI ANALIZY GAZÓW WE KRWI

CO MIERZY BADANIE GAZOMETRYCZNE KRWI TĘTNICZEJ [Arterial Blood Gas (ABG)]?

Badania sprawności płuc są związane z wentylacją: ruchem powietrza do i z płuc

ODDYCHANIE ZEWNĘTRZNE

ODDYCHANIE WEWNĘTRZNE

JAKIE INFORMACJE ZAPEWNIA GAZOMETRIA?

• Utlenienie tętnicze

• Wentylacja pęcherzykowa

• Równowaga kwasowo-zasadowa oddechowa/metaboliczna

• Poziom karboksyhemoglobiny

RÓWNANIE WENTYLACJI PĘCHERZYKOWEJ

Odwrotna zależność między V_A i P_aCO₂

ANALIZA GAZOMETRII – OZNACZENIA

• Oszacowanie prawidłowego funkcjonowania płuc

  • Wentylacja, stan kwasowo-zasadowy

  • Utlenienie

• Określenie potrzeby dodatkowego tlenu

• Monitorowanie wspomagania oddychania

• Potwierdzenie ciężkości lub postępu znanej choroby płuc

• Diagnoza toksyczności CO

RÓWNANIE HENDERSONA- HASSELBALCHA

Związek między pH, P_aCO₂ , HCO₃^-

DLACZEGO OCENA POJEDYNCZEGO UKŁADU BUFORUJĄCEGO JEST LEPSZA OD NIŻ OCENA KILKU UKŁADÓW?

• Bufor dwuwęglanowy: podstawowe znaczenie, otwarty układ komunikujący się ze środowiskiem zewnętrznym przez nerki i płuca

• Bufor hemoglobin owy: znaczenie drugorzędne

• Bufor fosforanowy

• Bufor białek osocza

• Wszystkie bufory połączone są wzajemnie przez H⁺

DLACZEGO OCENA KWASU WĘGLOWEGO JEST ODPOWIEDNIA?

Każdego dnia nasz organizm produkuje duże ilości kwasu węglowego w wyniku przemian metabolicznych. 99% tego występuje w formie CO_2. Tylko 1% pozostaje w niezmienionej formie.

RÓWNANIE HENDERSONA- HASSELBALCHA

Związek między pH, P_aCO₂ , HCO₃^-

PRZYPADEK 1: PRAWIDŁOWY

PRZYPADEK 2: NIESKOMPENSOWANA KWASICA ODDECHOWA

PRZYPADEK 3:SKOMPENSOWANA KWASICA ODDECHOWA

Perełka: Kompensacje zarówno nerki jak i układu oddechowego nigdy nie mogą być całkowite (???)

PARAMETRY ISTOTNE KLINICZNIE

Przez lata opinie odnośnie które parametry są istotne klinicznie zmieniały się. Dziś pH, P_aCO₂, P_aO₂ i aktualne [HCO₃^-] są wystarczające do prawie pełnego określenia utlenienia, wentylacji i stanu kwasowo-zasadowego.

W rzeczywistości literatura i podręczniki wskazują dosłownie na kilka parametrów np. standardowe [HCO₃^-], bufor podstawowy [nie wiem jakie jest poprawne polskie tłumaczenie] (Buffer base, BB)¹, nadmiar zasad (base excess, BE) z pomiarów in vitro. Ich faktyczne znaczenie kliniczne jest ograniczone, ponieważ zmiany wewnętrzne i In vivo w odpowiedzi na hiperkapnię są różne. (Burton GG, Hodgkin JE, Ward JJ., Respiratory care: A guide to clinical practice. 1997, 260-265.)

PIERWOTNA KWASICA ODDECHOWA

• Zdarzenie wywołujące ją: hipowentylacja

• Powstały skutek: retencja CO₂

• Kompensacja: zatrzymanie HCO₃^- przez nerki

PIERWOTNA ZASADOWICA ODDECHOWA

• Zdarzenie wywołujące: hiperwentylacja

• Powstały skutek: usuwanie CO₂

• Kompensacja: usuwanie HCO₃^- przez nerki

PIERWOTNA KWASICA METABOLICZNA

• Zdarzenie wywołujące: zaburzenia nerkowe, pozanerkowe

• Powstały skutek: niedobór HCO₃^-

• Kompensacja: usuwanie CO₂ przez układ oddechowy

PIERWOTNA ZASADOWICA METABOLICZNA

• Zdarzenie wywołujące: zaburzenia nerkowe, pozanerkowe

• Powstały skutek: wzrost HCO₃^-

• Kompensacja: zatrzymywanie CO₂ przez układ oddechowy

PRAWIDŁOWE WARTOŚCI GAZOMETRII

	PRAWIDŁOWY ZAKRES	WSKAŹNIK KLINICZNY
pH	7,35-7,45	Parametr kwasowo-zasadowy
PCO2	35-45	Parametr oddechowy
HCO3^-	22-27	Parametr metaboliczny

INTERPRETACJA GAZOMETRII

STRATEGIA INTERPRETACJI – KROK 1

Czy próbka krwi była odpowiednio dopuszczalna? Wolna od pęcherzyków powietrza i skrzepów? Zanalizowana od razu i/lub zamrożona poprawnie?

ZANIECZYSZCZENIE PRÓBKI POWIETRZEM

	Wartości In vivo	Zanieczyszczona powietrzem próbka
pH	7,40	7,45
PCO2	40	30
PO2	95	110

STRATEGIA INTERPRETACJI – KROK 2

Czy analizator działał poprawnie? Czy przeprowadzano ostatnio kalibrację wszystkich elektrod? Czy funkcjonowanie analizatora zostało zatwierdzone przez właściwą kontrolę jakości?

JAKOŚĆ DANYCH W GAZOMETRII

• Krew pobrana beztlenowo

• Próbka odpowiednio zabezpieczona przed krzepnięciem

• Zalecana ilość: 2-4 ml

• Próbka zanalizowana w ciągu kilku minut, w innym przypadku przechowywana w lodzie w ciągu godziny

• Kalibracja sprzętu i kontrola jakości

• Próbka odpowiednio zidentyfikowana

STRATEGIA INTERPRETACJI – KROK 3: STWIERDZENIE ZABURZENIA RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ

Czy pH mieści się w prawidłowym przedziale?

Prawidłowy przedział wartości pH wynosi 7,35-7,45. Jeśli poniżej 7,35 to obecna jest kwasica. Jeśli powyżej 7,45 to obecna jest zasadowica. W innym przypadku należy podejrzewać kompensację.

STRATEGIA INTERPRETACJI – KROK 4: JAKA JEST PRZYCZYNA ZABURZENIA RKZ?

Oddechowa?

• jeśli PCO₂ >45 i pH <7.35, kwasica oddechowa

• jeśli PCO₂ >45 i pH 7.35-7.45, wówczas skompensowana kwasica oddechowa

• jeśli PCO₂ <35 i pH >7.45, zasadowica oddechowa

• jeśli PCO₂ <35 i pH 7.35-7.45, wówczas skompensowana zasadowica oddechowa

Metaboliczna?

• jeśli HCO₃^- <22 i pH <7.35, kwasica metaboliczna

• jeśli HCO₃^- <22 i pH 7.35-7.45, wówczas skompensowana kwasica metaboliczna

• jeśli HCO₃^- >27 i pH >7.45, zasadowica metaboliczna

• jeśli HCO₃^- >27 i pH 7.35-7.45, wówczas skompensowana zasadowica metaboliczna

STRATEGIA INTERPRETACJI – KROK 5: UTLENIENIE?

Czy P_aO₂ ma wartości prawidłowe (80 to 100 mm Hg)?

Jeśli P_aO₂ < 50 mm Hg, obecna jest ciężka hipoksemia

STAN HIPOKSEMICZNY

Hipoksemia jest definiowana jako P_aO₂ < 80 mm Hg podczas oddychania w pomieszczeniu. Kiedy pacjent jest w czasie terapii tlenowej nie jest konieczne, a wręcz może przynieść zgubne skutki, przerywanie terapii w celu stwierdzenia hipoksji.

STRATEGIA INTERPRETACJI – KROK 6: KOLERACJA Z OBRAZEM KLINICZNYM

Czy wynik gazometrii zgadza się z objawami klinicznymi u pacjenta?

PRZYPADEK 1

Jaka interpretacja?

• pH 7.35

• PCO₂ 30 mm Hg

• HCO₃^- 16 mEq/L

PRZYPADEK 2

Jaka interpretacja?

• pH 7.45

• PCO₂ 30 mm Hg

• HCO₃^- 20 mEq/L

PRZYPADEK 3

Jaka interpretacja?

• pH 7.55

• PCO₂ 27 mm Hg

• HCO₃^- 23 mEq/L

• PO₂ 104 mm Hg

• Wyciągnij plastikową torebkę!!!

PRZYPADEK 4

Jaka interpretacja?

• pH 7.30

• PCO₂ 34 mm Hg

• HCO₃^- 24 mEq/L

• Wywal technika!!!

PRZYPADEK 5

Pacjent skierowany na spirometrię (PFT Lab.) z powodu duszności.

Jaka interpretacja?

• pH 7.28

• HCO₃^- 25.8 mEq/L

• PCO₂ 51 mm Hg

• PO₂ 55 mm Hg

PRZYPADEK 6

17-letni cukrzyk przyjęty na pogotowie z oddechem Kussmaula ("oddech gonionego psa")

Jaka interpretacja?

• pH 7.05

• HCO₃^- 5 mEq/L

• PCO₂ 12 mm Hg

• PO₂ 108 mm Hg

PRZYPADEK 7

34-letnia kobieta przyjęta na pogotowie w stanie śpiączki, podejrzenie o przedawkowaniu leków

Jaka interpretacja?

• pH 7.15

• HCO₃^- 28 mEq/L

• PCO₂ 80 mm Hg

• PO₂ 42 mm Hg

PRZYPADEK 8

63-letni mężczyzna przyjęty na planowaną operację kolana

Gazometria przedoperacyjna

• pH 7.36

• PCO₂ 46 mm Hg

• PO₂ 41 mm Hg

• BP 122/84

• P 80, regular

• RR 15/min

BARDZO NIEPOKOJĄCE WARTOŚCI GAZOMETRII

• pH < 7.20

• pH > 7.60

• PaCO₂ > 65mmHg (sprawdzić pH i HCO₃^- żeby sprawdzić ewentualną kompensację)

• PaO₂ < 50mmHg (wyjątek: wrodzone wady serca)

• COHb > 20%

• MetHb > 10%

PODSUMOWANIE

Odkąd gazometria stała się odzwierciedleniem wydolności bądź jej braku kilku układów, prawidłowa interpretacja jest konieczna w czasie leczenia krytycznie chorych pacjentów.

---

1. http://en.wikipedia.org/wiki/Buffer_base↩