Wykład 13 KLINICZNY ASPEKT INTERPRETACJI ANALIZY GAZÓW WE KRWI
CO MIERZY BADANIE GAZOMETRYCZNE KRWI TĘTNICZEJ [Arterial Blood Gas (ABG)]?
Badania sprawności płuc są związane z wentylacją: ruchem powietrza do i z płuc
ODDYCHANIE ZEWNĘTRZNE
ODDYCHANIE WEWNĘTRZNE
JAKIE INFORMACJE ZAPEWNIA GAZOMETRIA?
• Utlenienie tętnicze
• Wentylacja pęcherzykowa
• Równowaga kwasowo-zasadowa oddechowa/metaboliczna
• Poziom karboksyhemoglobiny
RÓWNANIE WENTYLACJI PĘCHERZYKOWEJ
Odwrotna zależność między V
A
i P
a
CO
2
K
V
V
PCO
A
CO
.
.
2
2
ANALIZA GAZOMETRII – OZNACZENIA
• Oszacowanie prawidłowego funkcjonowania płuc
– Wentylacja, stan kwasowo-zasadowy
– Utlenienie
• Określenie potrzeby dodatkowego tlenu
• Monitorowanie wspomagania oddychania
• Potwierdzenie ciężkości lub postępu znanej choroby płuc
• Diagnoza toksyczności CO
RÓWNANIE HENDERSONA- HASSELBALCHA
Związek między pH, P
a
CO
2
, HCO
3
-
1
20
,
,
]
[
log
3
2
3
or
Lungs
Kidneys
or
CO
H
HCO
pK
pH
DLACZEGO OCENA POJEDYNCZEGO UKŁADU BUFORUJĄCEGO JEST LEPSZA OD NIŻ OCENA KILKU UKŁADÓW?
Bufor dwuwęglanowy: podstawowe znaczenie, otwarty układ komunikujący się ze środowiskiem
zewnętrznym przez nerki i płuca
Bufor hemoglobin owy: znaczenie drugorzędne
Bufor fosforanowy
Bufor białek osocza
Wszystkie bufory połączone są wzajemnie przez H
+
DLACZEGO OCENA KWASU WĘGLOWEGO JEST ODPOWIEDNIA?
Każdego dnia nasz organizm produkuje duże ilości kwasu węglowego w wyniku przemian
metabolicznych. 99% tego występuje w formie CO
2.
Tylko 1% pozostaje w niezmienionej
formie.
RÓWNANIE HENDERSONA- HASSELBALCHA
Związek między pH, P
a
CO
2
, HCO
3
-
1
20
,
,
]
[
log
3
2
3
or
Lungs
Kidneys
or
CO
H
HCO
pK
pH
PRZYPADEK 1: PRAWIDŁOWY
0301
.
0
*
]
[
log
2
3
CO
P
HCO
pK
pH
a
0301
.
0
*
40
/
24
log
1
.
6
L
mEq
pH
L
mEq
L
mEq
pH
/
2
.
1
/
24
log
1
.
6
1
20
log
1
.
6
pH
4
.
7
3
.
1
1
.
6
pH
PRZYPADEK 2: NIESKOMPENSOWANA KWASICA ODDECHOWA
0301
.
0
*
3
.
68
/
3
.
25
log
1
.
6
L
mEq
pH
L
mEq
L
mEq
pH
/
06
.
2
/
3
.
25
log
1
.
6
1
12
log
1
.
6
pH
18
.
7
08
.
1
1
.
6
pH
PRZYPADEK 3:SKOMPENSOWANA KWASICA ODDECHOWA
0301
.
0
*
3
.
68
/
4
.
36
log
1
.
6
L
mEq
pH
1
7
.
17
log
1
.
6
pH
35
.
7
25
.
1
1
.
6
pH
Perełka: Kompensacje zarówno nerki jak i układu oddechowego nigdy nie mogą być całkowite (???)
PARAMETRY ISTOTNE KLINICZNIE
Przez lata opinie odnośnie które parametry są istotne klinicznie zmieniały się. Dziś pH, P
a
CO
2
, P
a
O
2
i aktualne [HCO
3
-
]
są wystarczające do prawie pełnego określenia utlenienia, wentylacji i stanu kwasowo-zasadowego.
W rzeczywistości literatura i podręczniki wskazują dosłownie na kilka parametrów np. standardowe [HCO
3
-
], bufor
podstawowy [nie wiem jakie jest poprawne polskie tłumaczenie] (Buffer base, BB)
1
, nadmiar zasad (base excess, BE) z
pomiarów in vitro. Ich faktyczne znaczenie kliniczne jest ograniczone, ponieważ zmiany wewnętrzne i In vivo w
odpowiedzi na hiperkapnię są różne. (Burton GG, Hodgkin JE, Ward JJ., Respiratory care: A guide to clinical practice.
1997, 260-265.)
PIERWOTNA KWASICA ODDECHOWA
Zdarzenie wywołujące ją: hipowentylacja
Powstały skutek: retencja CO
2
Kompensacja: zatrzymanie HCO
3
-
przez nerki
PIERWOTNA ZASADOWICA ODDECHOWA
Zdarzenie wywołujące: hiperwentylacja
Powstały skutek: usuwanie CO
2
Kompensacja: usuwanie HCO
3
-
przez nerki
PIERWOTNA KWASICA METABOLICZNA
Zdarzenie wywołujące: zaburzenia nerkowe, pozanerkowe
Powstały skutek: niedobór HCO
3
-
Kompensacja: usuwanie CO
2
przez układ oddechowy
PIERWOTNA ZASADOWICA METABOLICZNA
Zdarzenie wywołujące: zaburzenia nerkowe, pozanerkowe
Powstały skutek: wzrost HCO
3
-
Kompensacja: zatrzymywanie CO
2
przez układ oddechowy
PRAWIDŁOWE WARTOŚCI GAZOMETRII
PRAWIDŁOWY ZAKRES
WSKAŹNIK KLINICZNY
pH
7,35-7,45
Parametr kwasowo-zasadowy
PCO
2
35-45
Parametr oddechowy
HCO
3
-
22-27
Parametr metaboliczny
INTERPRETACJA GAZOMETRII
STRATEGIA INTERPRETACJI – KROK 1
Czy próbka krwi była odpowiednio dopuszczalna? Wolna od pęcherzyków powietrza i skrzepów? Zanalizowana od
razu i/lub zamrożona poprawnie?
ZANIECZYSZCZENIE PRÓBKI POWIETRZEM
Wartości In vivo
Zanieczyszczona
powietrzem próbka
pH
7,40
7,45
PCO
2
40
30
PO
2
95
110
STRATEGIA INTERPRETACJI – KROK 2
Czy analizator działał poprawnie? Czy przeprowadzano ostatnio kalibrację wszystkich elektrod? Czy funkcjonowanie
analizatora zostało zatwierdzone przez właściwą kontrolę jakości?
1
JAKOŚĆ DANYCH W GAZOMETRII
Krew pobrana beztlenowo
Próbka odpowiednio zabezpieczona przed krzepnięciem
Zalecana ilość: 2-4 ml
Próbka zanalizowana w ciągu kilku minut, w innym przypadku przechowywana w lodzie w ciągu godziny
Kalibracja sprzętu i kontrola jakości
Próbka odpowiednio zidentyfikowana
STRATEGIA INTERPRETACJI – KROK 3: STWIERDZENIE ZABURZENIA RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ
Czy pH mieści się w prawidłowym przedziale?
Prawidłowy przedział wartości pH wynosi 7,35-7,45. Jeśli poniżej 7,35 to obecna jest kwasica. Jeśli powyżej 7,45 to
obecna jest zasadowica. W innym przypadku należy podejrzewać kompensację.
STRATEGIA INTERPRETACJI – KROK 4: JAKA JEST PRZYCZYNA ZABURZENIA RKZ?
Oddechowa?
• jeśli PCO
2
>45 i pH <7.35, kwasica oddechowa
• jeśli PCO
2
>45 i pH 7.35-7.45, wówczas skompensowana kwasica oddechowa
• jeśli PCO
2
<35 i pH >7.45, zasadowica oddechowa
• jeśli PCO
2
<35 i pH 7.35-7.45, wówczas skompensowana zasadowica oddechowa
Metaboliczna?
• jeśli HCO
3
-
<22 i pH <7.35, kwasica metaboliczna
• jeśli HCO
3
-
<22 i pH 7.35-7.45, wówczas skompensowana kwasica metaboliczna
• jeśli HCO
3
-
>27 i pH >7.45, zasadowica metaboliczna
• jeśli HCO
3
-
>27 i pH 7.35-7.45, wówczas skompensowana zasadowica metaboliczna
STRATEGIA INTERPRETACJI – KROK 5: UTLENIENIE?
Czy P
a
O
2
ma wartości prawidłowe (80 to 100 mm Hg)?
Jeśli P
a
O
2
< 50 mm Hg, obecna jest ciężka hipoksemia
STAN HIPOKSEMICZNY
Hipoksemia jest definiowana jako P
a
O
2
< 80 mm Hg podczas oddychania w pomieszczeniu. Kiedy pacjent jest w czasie
terapii tlenowej nie jest konieczne, a wręcz może przynieść zgubne skutki, przerywanie terapii w celu stwierdzenia
hipoksji.
STRATEGIA INTERPRETACJI – KROK 6: KOLERACJA Z OBRAZEM KLINICZNYM
Czy wynik gazometrii zgadza się z objawami klinicznymi u pacjenta?
PRZYPADEK 1
Jaka interpretacja?
• pH 7.35
• PCO
2
30 mm Hg
• HCO
3
-
16 mEq/L
PRZYPADEK 2
Jaka interpretacja?
• pH 7.45
• PCO
2
30 mm Hg
• HCO
3
-
20 mEq/L
PRZYPADEK 3
Jaka interpretacja?
• pH 7.55
• PCO
2
27 mm Hg
• HCO
3
-
23 mEq/L
• PO
2
104 mm Hg
• Wyciągnij plastikową torebkę!!!
PRZYPADEK 4
Jaka interpretacja?
• pH 7.30
• PCO
2
34 mm Hg
• HCO
3
-
24 mEq/L
• Wywal technika!!!
PRZYPADEK 5
Pacjent skierowany na spirometrię (PFT Lab.) z powodu duszności.
Jaka interpretacja?
• pH 7.28
• HCO
3
-
25.8 mEq/L
• PCO
2
51 mm Hg
• PO
2
55 mm Hg
PRZYPADEK 6
17-letni cukrzyk przyjęty na pogotowie z oddechem Kussmaula ("oddech gonionego psa")
Jaka interpretacja?
• pH 7.05
• HCO
3
-
5 mEq/L
• PCO
2
12 mm Hg
• PO
2
108 mm Hg
PRZYPADEK 7
34-letnia kobieta przyjęta na pogotowie w stanie śpiączki, podejrzenie o przedawkowaniu leków
Jaka interpretacja?
• pH 7.15
• HCO
3
-
28 mEq/L
• PCO
2
80 mm Hg
• PO
2
42 mm Hg
PRZYPADEK 8
63-letni mężczyzna przyjęty na planowaną operację kolana
Gazometria przedoperacyjna
• pH 7.36
• PCO
2
46 mm Hg
• PO
2
41 mm Hg
• BP 122/84
• P 80, regular
• RR 15/min
BARDZO NIEPOKOJĄCE WARTOŚCI GAZOMETRII
• pH < 7.20
• pH > 7.60
• PaCO
2
> 65mmHg (sprawdzić pH i HCO
3
-
żeby sprawdzić ewentualną kompensację)
• PaO
2
< 50mmHg (wyjątek: wrodzone wady serca)
• COHb > 20%
• MetHb > 10%
PODSUMOWANIE
Odkąd gazometria stała się odzwierciedleniem wydolności bądź jej braku kilku układów, prawidłowa interpretacja
jest konieczna w czasie leczenia krytycznie chorych pacjentów.