ONKOLOGIA seminarium 13.04.2012
„Nowotwory skóry”
Raki skóry:
- najczęstsze nowotwory złośliwe u rasy kaukaskiej
- stanowią 30% wszystkich raków
- zachorowalność wzrasta o 10% co 10 lat
- niejednolita grupa nowotworów
- kliniczne
- histologiczne
- zachowania biologiczne
- 98% BCC i SCC
- pozostałe
-rak Merkela
- raki gruczołowe
Etiopatogeneza
- promieniowanie UV
- czynniki genetyczne
- przewlekłe uszkodzenia skóry
- immunosupresja (częste i agresywne nowotwory)
- ekspozycja na czynniki chemiczne np. arsen
- w SCC wirusy onkogenne HPV 16, 18 i promieniowanie jonizujące
Zapadalność
- w Europie 400-800 / 100 000 ludzi
- najwięcej zachorować w 6-8 dekadzie życia
- jasny typ skóry (I i II)
- zespoły związane ze zwiększonym ryzykiem raków BCC
- Xeroderma pigmentosum
- Zespół nabłoniaków podstawnokomórkowych
- albinizm oczno-skórny
- zespół Rombo
- zespół Basexa-Duprego-Christal
- obserwuje się wzrost zachorowań młodych
- osoby wyleczone z raka skóry mają podwyższone ryzyko ponownego nowotworu skóry
BCC
- wolno rosnący, miejscowy inwazyjny, złośliwy guz naskórkowy
- nacieka tkanki sąsiednie
- w 80% zajmuje skórę głowy i szyi
- 20% skóra tułowia i kończyn
- przerzuty bardzo rzadko
- odmiany
- klasyczna – wrzodziejąca
- guzkowa i guzkowo-torbielowa
- powierzchowna
- barwnikowa
- twardzinopodobna
- blizowaciejąca
- odmiany 5 i 6 – formy agresywne
- szczególny typ BCC związany z syndromem „zaprzeczenia choroby” lub wielokrotnego nieskutecznego leczenia, zagrażający życiu i nieoperacyjny z powodu zaawansowanego lokalnego guza
- guz włóknisto-nabłonkowy (rzadka odmiana BCC)
Metody leczenia
- chirurgicznie –
- wycięcie z zeszyciem rany, przeszczepem skóry, plastyka płatowa lub wygojeniem samoistnym;
- mikrograficzna chirurgia Mosha;
- wyłyżeczkowanie, elektrokoagulacja
- radioterapia
- kriodestrukcja
- terapia fotodynamiczna
- 5-fluorouracyl (5% maść)
- imikwimod (5% krem)
Czynniki rokownicze
- wielkość guza
- lokalizacja
- margines kliniczny
- budowa histologiczna
- histologiczne cechy agresywności
- niepowodzenie pierwszego leczenia
- immunosupresja
Czynniki ryzyka wznowy BCC
- wielkość guza równa lub powyżej 2 cm
- lokalizacja (środkowa część twarzy i strefa H twarzy)
- wznowa lub niekompletne usunięcie guza
- obraz histologiczny – podtyp naciekowy rylcowaty bliznowaciejący drobnoguzkowy i metatypowy
- neurotropizm, naciekanie naczyń
Rak kolczystokomórkowy SCC
- skóra uszkodzona przez UV (rogowacenie słoneczne – AK)
- skóra narażona na promieniowanie UV (większa agresywność)
- skóra uszkodzona przez promieniowanie jonizujące
- przewlekła rana
Rak kolczystokomórkowy śródnaskórkowy – choroba Bowena
- powiększa się powoli
- dobrze odgraniczone rumieniowe plamy lub tarczki
- nieregularny brzeg, złuszczanie powierzchni
- niekiedy pokryty strupem lub występują nadżerki
- pojedyncze lub mnogie (10%)
- osoby starsze, częściej kobiety
- kończyny dolne, klatka piersiowa w okolicach piersi
Rak kolczystokomórkowy inwazyjny
- najczęściej na podłożu uszkodzonej przez UV skóry
- rzadko na skórze zdrowej
- owrzodzenie z naciekaniem podstawy
- destrukcja tkanek leżących głębiej
- guz rogowaciejący
- guz egzofityczny, brodawkujący
- przerzuty w okolicach węzłów chłonnych
- w zaawansowanych przypadkach przerzuty hematogenie odległe
Czynniki decydujące o przebiegu klinicznym SCC
- lokalizacja (małżowina uszna, bliskość błon śluzowych przewlekłe rany i blizny)
- wielkość guza
- głębokość naciekania
- obraz histologiczny
- stan odporności chorego i predyspozycja genetyczna (spadek odporność komórkowej, guz agresywny)
Rak kolczystokomórkowy – odmiana brodawkująca
- minimalna atypia komórek
- powolny wzrost miejscowy
- niewielka skłonność do przerzutów
- typowa lokalizacja
- okolica narządów płciowych i odbytu (zakażenie HPV)
- jama ustna (palenie tytoniu, HPV)
- kończyny dolne (urazy, HPV)
- podeszwy stóp (urazy, HPV)
Leczenie SCC
- wycięcie chirurgiczne (metoda z wyboru w większość SCC)
- radioterapia,
- kriodestrukcja
- laser CO2
Czerniak złośliwy
- najbardziej złośliwy nowotwór
- powstaje w obrębie znamion barwnikowych
- w skórze niezmienionej
- daje wczesne przerzuty
- czynniki genetyczne (około 10%)
- związany z kilkoma genami i wieloma czynnikami wywołującymi promieniowanie słoneczne (osoby o jasnej karnacji, przewlekła ekspozycja na UV)
- wpływ hormonów (uaktywnia się w ciąży, połogu i okresie pokwitania)
Rodzaje czerniaka
- wychodzące się z plamy soczewicowatej (LMM)
- czerniak szerzący się powierzchownie (SSM) – najczęstsza odmiana wychodząca ze znamion barwnikowych dysplastycznych
- czerniak guzkowy (NM) – ciężka odmiana wychodząca ze znami0ona barwnikowych lub skóry zdrowej
- czerniak umiejscowiony na kończynach wychodzących z klam soczewicowatych (ALM)
- czerniak bezbarwnikowy (MA) – najcięższa postać, nie zawiera barwnika lub bardzo niewiele (najmniejsze zróżnicowanie komórek, nie wytwarza barwnika, największa iść złośliwość)
Rzadko czerniak złośliwy wywodzi się ze znamion błękitnych
Czynniki ryzyka rozwoju czerniaka
- czerniak w rodzinie
- uprzednio stwierdzony czerniak u chorego
- znamiona dysplastyczne zwłaszcza, gdy w rodzinie występował czerniak
- wrodzone znamiona
- bardzo duża liczba znamion barwnikowych
- jasna karnacja
- przewlekła ekspozycja na światło przewlekłe, słoneczne i solarium
Rokowanie czerniaka
- zależy od odmiany klinicznej i głębokości naciekania
- skala Clarka
- I – zmiany dotyczą jedynie naskórka
- II – zmiany przechodzą do górnych części brodawkowatych
- III – zmiany zajmują całą warstwę brodawkowatą
- IV – zmiany przechodzą do warstwy siateczkowej
- V – zmiany sięgają tkanki podskórnej
- skala Breslowa
- grubość poniżej 0,76 mm przeżycie wynosiło 93%
- grubość powyżej 3,6 mm przeżycie wynosiło 33%
Rozpocznie czerniaka
- nierównomierne przebarwienia o prawie czarnym odcieniu (lub odbarwienia)
- powiększanie zmiany, postępujące niewielkie naciekanie
- obwódka zapalne
- asymetria zmiany
Rozpoznanie różnicowe
- ziarniniak naczyniowy
- brodawka łojotokowa
- BCC
- znamię barwnikowe
Leczenie czerniaka
- chirurgiczne wycięcie zmiany z marginesem
- usunięcie okolicznych węzłów chłonnych
- immunoterapia
- terapia genowa