8. Pielęgnowanie chorego po operacji wyrostka robaczkowego i przepukliny Przygotowanie do zabiegu operacyjnego w trybie planowym i ostrym. Rola pielęgniarki w opiece nad chorym w dobie zerowej i kolejnych dobach po zabiegu. Profilaktyka powikłań.
Zadania pielęgniarki w opiece nad chorym po operacji przepukliny brzusznej:
Monitorowanie parametrów życiowych pacjenta (RR, tętno, oddech, temperatura ciała).
Obserwacja zabarwienia powłok skórnych.
Obserwacja opatrunku na ranie pooperacyjnej.
Podawanie leków przeciwbólowych zgodnie ze zleceniem lekarza.
Współdziałanie przy zmianie opatrunku z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki.
Ułożenie chorego zmniejszające napięcie w ranie pooperacyjnej.
Pomoc przy zmianie pozycji w łóżku zachęcanie chorego do współpracy.
Oklepywanie i nacieranie klatki piersiowej, prowadzenie gimnastyki oddechowej, prowadzenie ćwiczeń czynnych.
Uruchamianie chorego już w dobie po zabiegu przy udziale fizykoterapeuty z ograniczeniem wysiłku fizycznego.
Kontrola wypróżnień, aby nie dopuścić do gromadzenia się gazów, ewentualnie założenie suchej rurki do odbytu.
Zakładanie choremu opaski elastycznej lub pasów brzusznych osób bardzo otyłych (chroni to chorego przed rozejściem się brzegów rany i nawrotem choroby).
Wykonywanie toalety chorego, co zwiększa jego komfort psychiczny, daje poczucie bezpieczeństwa.
Przywrócenie pełnej samodzielności ruchowej do dnia wypisu chorego.
Wyjaśnienie choremu rodzaju proponowanej diety (dieta lekkostrawna nie zawierająca produktów wzdymających, zapierających).
Wyjaśnienie choremu, że przez najbliższe pół roku powinien ograniczyć wysiłek fizyczny.
Wyjaśnienie konieczności zakładania pasa brzusznego podczas chodzenia, wykonywaniu pracy.
Wyjaśnienie konieczności dostosowania się do wszystkich zaleceń po leczeniu operacyjnym.
W każdej przepuklinie brzusznej wyróżnia się:
Wrota przepukliny
Jest to pierścień w powłokach, przez który przepuklina przechodzi przez warstwę mięśniowo-rozcięgnową.
Kanał przepukliny
Jest to kanał, przez który uchyłek otrzewnej toruje sobie drogę między tkankami. Kanał kończy się rozszerzeniem w wiotkiej tkance podskórnej.
Worek przepuklinowy
Jest to otrzewna, często zgrubiała pod wpływem bodźców mechanicznych, najbardziej istotna część przepukliny. W worku przepuklinowym wyróżniamy: szyjkę (umiejscowiona we wrotach), trzon i dno (część końcowa worka).
Zawartość przepukliny
W dużych przepuklinach zawartością są narządy jamy brzusznej takie jak sieć większa (najczęściej), jelito cienkie, grube. Ogromne przepukliny zawierają także inne narządy jamy brzusznej np. pęcherz moczowy. Małe przepukliny z reguły są puste.
Rodzaje przepuklin.
Przepukliny wrodzone
Wynikają z nieprawidłowego rozwoju płodu i ujawniają się tuż po porodzie lub we wczesnym niemowlęctwie. Współczesne metody diagnostyczne pozwalają na stwierdzenie tych nieprawidłowości już w życiu płodowym.
Przepukliny nabyte
To przepukliny, jakie powstają w czasie życia człowieka. Wszystkie przyczyny powstawania przepuklin nabytych nie są do końca poznane.
Przepukliny zewnętrzne
Są to zwykłe przepukliny, w których część zawartości jamy brzusznej przemieszcza się wraz z uchyłkiem otrzewnej na zewnątrz jamy brzusznej, pod skórę.
Przepukliny wewnętrzne
To przepukliny kierujące się do innych jam ciała lub zachyłków, a niewychodzące na zewnątrz powłok ciała.
Przepukliny odprowadzalne
To przepukliny, w których zawartość leży swobodnie w worku przepuklinowym. Lekko uciskając można je odprowadzić do jamy brzusznej.
Chory często nabywa umiejętność samodzielnego odprowadzenia przepukliny.
Przepukliny nieodprowadzalne
W tego rodzaju przepuklinach odprowadzenie zawartości jest niewykonalne, lecz nie występują zaburzenia i dolegliwości.
Wytwarzają się z reguły w wyniku zrostów między workiem przepuklinowym a jego zawartością. Przepuklina nieodprowadzalna jest stanem przewlekłym, w którym ani drożność obecnego w worku przepuklinowym jelita, ani jego ukrwienie nie są upośledzone. Jest to częste w przepuklinach pooperacyjnych i dużych, wieloletnich przepuklinach pachwinowych.
Przepukliny uwięźnięte
W przepuklinach uwięźniętych zawartość pozbawiona jest pasażu jelitowego.
Do uwięźnięcia przepukliny dochodzi zazwyczaj w wyniku wysiłku fizycznego, kaszlu, parcia na stolec lub mocz, czy też urazu. Pod wpływem nagłego zwiększenia ciśnienia śródbrzusznego do worka przepuklinowego wciska się większa zawartość, która będąc w nadmiarze nie ma możliwości cofnięcia się do jamy brzusznej. Przeszkadzają temu zbyt wąskie wrota przepukliny, które zaciskają światło jelita.
W przepuklinie uwięźniętej brak jest początkowo zaburzeń krezkowego krążenia krwi, przez co nie dochodzi do martwicy pętli jelita (w odróżnieniu od przepukliny zadzierzgniętej).
Objawy przepukliny uwięźniętej:
objawami ogólnymi:
wymioty, silne bóle brzucha nachodzące falami, później wzdęcie brzucha, przyspieszone tętno i leukocytoza (objawy jak w niedrożności jelit)
objawami miejscowymi:
żywo bolesne uwypuklenie w miejscu typowym dla przepukliny, skóra w miejscu uwypuklenia może ulec zaczerwienieniu
Przepukliny zadzierzgnięte
W następstwie ucisku wrót przepuklinowych na zawartość dochodzi do zaciśnięcia naczyń krezki jelita, niedokrwienia, a następnie do martwicy jelita. Tej postaci przepukliny towarzyszy także mechaniczna niedrożność jelita, ale z zadzierzgnięcia.
Przebieg kliniczny jest tu znacznie burzliwszy, a zagrożenie życia większe. Zgorzelinowa pętla jelita ulec może przedziurawieniu i spowodować ropne zapalenie worka przepuklinowego, a nawet rozlane zapalenie otrzewnej.
Przepukliny Littre'go (zwane też Richtera)
To typ przepuklin uwięźniętych, w których zakleszczeniu we wrotach przepukliny ulega tylko część ściany jelita. Drożność jelita jest zachowana, powstają jednak ostre objawy brzuszne m. in. bóle i wymioty. Uwięźnięcie typu Littrego zdarza się najczęściej w małych przepuklinach udowych, u starszych kobiet.
Dla niektórych przepuklina Littrego to przepuklina, której zawartość stanowi uchyłek Meckela.
Podział przepuklin w zależności od lokalizacji
przepuklina pachwinowa (częstość ok.70% chorych) – występuje przeważnie u mężczyzn. Wyróżniamy dwie postacie przepukliny pachwinowej: skośną i prostą.
Objawy charakteryzujące przepuklinę pachwinową:
Wyczuwalny w okolicy pachwinowej miękki twór uwypuklający się przy kaszlu, parciu na stolec, gwałtownym wysiłku.
Uczucie pociągania i ciężkości.
Ból na początku nie występuje, ale powiększające się uwypuklenie może wywołac dolegliwości bólowe.
Znaczne ograniczenie wysiłku z powodu dużej „zwisającej przepukliny”.
2) przepuklina udowa (częstość ok.12%) – uwypukla się na udzie poniżej więzadła pachwinowego na wysokości otworu owalnego. Jest to przepuklina nabyta, występuje przeważnie u kobiet, jest niewielka, kilkucentymetrowa, bardzo łatwo ulega uwięźnięciu.
3) przepuklina pępkowa (częstość ok.11%), często występuje u otyłych kobiet, powstaje w wyniku osłabienia powięzi okołopępkowej. Zawartość przepukliny szybko zrasta się z workiem dając przepuklinę nie odprowadzalna. Rozmiary sięgają od kilku do kilkudziesięciu centymetrów.
4) przepuklina linii białej, z reguły zawsze jest nabyta, rzadko bywa wrodzona, ma niewielkie rozmiary i nie daje dolegliwości bólowych. Powstaje najczęściej z powodu dużego wysiłku fizycznego.
5) przepuklina pooperacyjna (3 – 19%), powstaje w miejscu blizny pooperacyjnej po cięciu brzusznym, jest wynikiem rozejścia się zaszytych powłok jamy brzusznej.
Przyczyną może być:
Ropiejąca rana,
Nieprawidłowe ukrwienie rany,
Osłabiona zdolność tkanek do gojenia się np. u chorych wyniszczonych,
Uporczywy kaszel tuż po zabiegu operacyjnym.
Najbardziej narażone na to schorzenie są osoby:
o dużej nadwadze - mają znacznie słabszą tkankę łączną
wykonujące zajęcia wymagające podnoszenia i dźwigania ciężarów, co obciąża mięśnie brzucha
cierpiące na zaparcia i przewlekłe choroby oskrzelowo-płucne
mężczyźni mający problemy z oddawaniem moczu z powodu przerostu prostaty (przepuklina pachwinowa)
kobiety w okresie ciąży
śpiewacy operowi
Zadania pielęgniarki w opiece nad chorym przed i po operacji wyrostka robaczkowego.
Nawiązanie kontaktu z chorym, pozyskanie go do współpracy,
Informowanie pacjenta o wykonywanych czynnościach,
Obserwacja intensywności bólu, jego rodzaju i umiejscowienia,
Stosowanie leków przeciwbólowych zgodnie ze zleceniem lekarza po ustaleniu diagnozy,
Obserwacja cech odwodnienia pacjenta: obserwacja skóry, błon śluzowych jamy ustnej, diurezy i udokumentowanie,
Założenie dostępu żylnego i zabezpieczenie go zgodnie z procedurą
Podawanie płynów dożylnych we wlewie kroplowym w celu uzupełnienia płynów, elektrolitów osiągnięcia prawidłowej diurezy na zlecenie lekarza,
Ocena czynności życiowych pacjenta: pomiar ciśnienia tętniczego krwi, tętna , temperatury i udokumentowanie,
Przygotowanie chorego do badań diagnostycznych, wyjaśnienie celu badania, sposobu wykonania i postępowania po badaniu,
Wyjaśnienie celu sposobu wykonania zabiegów przed operacją (jako przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego,
Umożliwienie pacjentowi kontaktu z lekarzem, rodziną, osobami znaczącymi.
Przygotowanie do zabiegu operacyjnego polega na:
Udzieleniu przez lekarza informacji na temat leczenia: zabieg metodą laparoskopową lub tradycyjną i znieczulenia,
Uzyskaniu pisemnej zgody na zabieg operacyjny
Zalożenie sondy do żołądka w celu opróżnienia go, jeżeli nie upłynęło minimum 6 godzin od ostatniego posiłku i chory nie wymiotuje,
Podanie antybiotyku przed zabiegiem operacyjnym w ramach profilaktyki okołooperacyjnej zgodnie z kartą zleceń i standardem postępowania diagnostyczno – terapeutycznego dziedzinie chirurgii ogólnej,
Podanie środka przeciwbólowego zgodnie z kartą zleceń, gdy decyzja o zabiegu operacyjnym jest podjęta,
Wykonanie pozostałych czynności przygotowawczych, zgodnie z procedurą przygotowania pacjenta do zabiegu w trybie nagłym, z wyjątkiem oczyszczenia jelita grubego. Niewskazane jest wykonywanie enemy przed zabiegiem, ponieważ pobudza ona perystaltykę jelit i może doprowadzić do perforacji wyrostka
Po zabiegu operacyjnym:
Obserwacja parametrów życiowych chorego,
Obserwacja rany pooperacyjnej,
Prowadzenie bilansu wodnego,
Utrzymanie diety ścisłej w dniu zabiegu operacyjnego, uzupełnianie płynów i elektrolitów dożylnie, zgodnie z kartą pooperacyjną,
Zastosowanie diety płynnej w pierwszym dniu po zabiegu,
Rozszerzanie diety po powrocie perystaltyki jelit i wprowadzanie posiłków lekkostrawnych,
Obserwacja perystaltyki jelit: odchodzenie gazów, wydalanie stolca.
Współdziałanie w rehabilitacji pacjenta,
Współdziałanie w wykonywaniu ćwiczeń oddechowych i ćwiczeń czynnych w następnych dniach po zabiegu.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą przyczyną "ostrego brzucha". Występuje głównie u ludzi młodych, choć może pojawić się w różnym wieku. Wymaga leczenia chirurgicznego, a nieleczone może prowadzić do groźnych powikłań, m. in.:
przedziurawienia ściany,
rozlanego lub ograniczonego zapalenia otrzewnej,
nacieku lub ropnia okołowyrostkowego,
zapalenia żyły wrotnej,
wczesnej lub późnej niedrożności jelit
Przyczyny zapalenia wyrostka robaczkowego nie są dokładnie poznane. Wymienia się wśród nich:
zakażenie bakteryjne wtórne do zamknięcia światła wyrostka przez zrosty, zagięcie, kamienie kałowe, ciała obce, pasożyty.
zakażenia wirusowe przebiegające z owrzodzeniem błony śluzowej wyrostka
ubytki warstw mięśniowych
wysokie ciśnienie w kątnicy spowodowane niskoresztkową dietą
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej dotyczy osób młodych 20-30 letnich. Bardzo rzadko zdarza się u małych dzieci poniżej 3 roku życia.
Typowe objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego:
trudny do zlokalizowania ból w nadbrzuszu lub śródbrzuszu (ból trzewny) przemieszczający się po kilku lub kilkunastu godzinach do prawego dołu biodrowego (ból somatyczny)
silne bóle w okolicach prawego biodra, dość trudne do zlokalizowania (ból zmniejsza się przy zgięciu prawej nogi; nasila się przy próbach poruszania się, głębszych oddechach i kaszlu),
przyśpieszenie tętna
bolesność uciskowa, objaw Blumberga (bolesność przy oderwaniu ręki po ucisku),
obrona mięśniowa w okolicy prawego dołu biodrowego
nudności (niekiedy nie występują),
wymioty (75% chorych)
wzrost temperatury ciała do 39ºC
u dzieci często biegunka i wzdęcie
zaparcia i zatrzymanie gazów
bolesność podczas badania per rectum (przez odbytnicę)
Bolesność w punkcie Mc Bruneya.
Objaw Rowsinga – uciśnięcie szeroko dłonią lewej polowy jamy brzusznej, wyzwala ból po prawej stronie w miejscu wyrostka.
Nietypowe postacie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego dotyczą sytuacji, kiedy:
wyrostek ułożony jest zakątniczo, czyli schowany jest za kątnicą. Wówczas objawy miejscowe ze strony powłok jamy brzusznej są bardzo słabo wyrażone i najczęściej jest to niewielka bolesność uciskowa w prawym dole biodrowym.
wyrostek zlokalizowany jest w okolicy pęcherza moczowego, to w objawach choroby mogą dominować dolegliwości ze strony układ moczowego: częstomocz, bolesne parcie na mocz, obecność leukocytów i erytrocytów w moczu.
choroba występuje u dzieci lub osób starszych. U dzieci ostre zapalenie wyrostka robaczkowego ma bardzo silnie wyrażone objawy i szybko może dojść do perforacji, a u osób starszych przebiega znów odwrotnie: objawy są słabo wyrażone, co wiąże się z mniejszą reakcją organizmu na ostre procesy chorobowe.
w czasie ciąży wraz z powiększająca się macicą, jelito grube łącznie z wyrostkiem robaczkowym ulega uniesieniu do góry i wówczas objawy bólowe mogą występować nawet w okolicy prawego podżebrza, co może sugerować ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, który właśnie znajduje się w tej okolicy jamy brzusznej.
Rozpoznanie różnicowe.
Ostry nieżyt żołądka i jelit lub zatrucie pokarmowe różnią się od zapalenia wyrostka biegunką, wymiotami poprzedzającymi ból, rozlaną bolesnością brzucha, żywą nadmierną perystaltyką. Leukocytoza występuje rzadko.
Zapalenie dróg moczowych różni się od zapalenia wyrostka wysoką temperaturą, często po dreszczach i zaburzeniami oddawania moczu. W moczu występuje wiele białych krwinek i bakterii.
Kamica nerkowa i moczowodowa. Bóle kolkowe promieniujące do pachwiny. Nie ma objawów otrzewnowych. Krwiomocz.
Zapalenie przydatków – wywiad o wcześniejszym leczeniu i zabiegach, podwyższona temperatura ciała, bolesność obustronna, upławy.
Ciąża pozamaciczna pęknięta – brak miesiączkowania, nagły ból, wstrząs oligowolemiczny, bolesność miednicy, czasem wyczuwalny guz.
Pęknięcie pęcherzyka Graafa – połowa cyklu miesięcznego, ból rozlany, lekki. Leukocytoza nie występuje.
Zalecane jest leczenie operacyjne. Wykonuje się zabieg appendektomii, czyli usunięcia wyrostka robaczkowego.
Nieleczone ostre zapalenie wyrostka prowadzi do perforacji, czyli przedziurawienia wyrostka, co objawia się dużym nasileniem bólów brzucha i objawów miejscowych, ponieważ rozwija się wówczas rozlane lub ograniczone zapalenie otrzewnej. Rozlane zapalenie otrzewnej jest bardzo ciężką i poważną chorobą, która bez interwencji chirurgicznej powoduje śmierć chorego w ciągu kilku dni. Ograniczone zapalenie otrzewnej ogniskuje się w obrębie prawego dołu biodrowego jako wyczuwalny bolesny guz utworzony przez:
naciek okołowyrostkowy (tzw. plastron) lub
ropień, który może w dalszej kolejności pęknąć i wywołać rozlane zapalenie otrzewnej.