Karton. Format A5

(pieczęć przedszkola / szkoły podstawowej)

Nr 69

ZAŚWIADCZENIE

o spełnianiu obowiązku rocznego przygotowania przedszkolnego

Stwierdza się, że

(imię i nazwisko dziecka)

ur w .

(dzień, miesiąc, rok)

w roku szkolnym / spełnia obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego w .

(nazwa przedszkola / szkoły podstawowej)

w gmina

(miejscowość, data)

(pieczęć i podpis dyrektora)

MEN-I/53/2