Zakażenia HIV w położnictwie

Przebieg zakażenia:

- faza ostrej infekcji retrowirusowej, objawy przypominają monoukleoze

- faza utajona, bez objawów trwająca 5-10 lat

- degradacja układu odpornościowego, zakażenia oportunistyczne

- pełno objawowy AIDS

Objawy kliniczne

- gorączka

- rozbicie

- zmęczenie

- jadłowstręt

- nudności, wymioty, biegunka, utrata wagi

- uogólnione powiększenie węzłów chłonnych

- obwodowe neuropatie, demencja

- zakażenia oportunistyczne - pneumocystowe zapalenie płuc, gruźlica, toksokaroza, kandydoza, cytomegalia

- często współistniejące choroby przenoszone drogą płciową - HBV, HCV, HSV, Kiła

- charakterystyczna cechą jest występowanie rzadko spotykanych nowotworów

Do zakażeń HIV może dojść na skutek:

- kontaktów hetero i homoseksualnych

- uzywanie narkotyków dozylnie

- matka - dziecko - 5-20%

- przetaczanie krwi i płynów krwiopochodnych, transplantacja narządów i tkanek - 3-5%

Laboratoryjna ocena ciężarnej zakażonej wirusem HIV

- rutynowe badania przed porodem

- stan immunologiczny - ilość limfocytów CD4, ładunek wirusa w osoczu

- zakażenia

- testy wykrywające rzeżączke i chlamydiozę

- przeciwciała przeciwko HCV

- próba tuberkulinowa

- przeciwciała przeciwko toksoplazmozie i cytomegalii (IgG, IgM )

Transmisja matki na dziecko

- podczas ciąży

- przy porodzie

- podczas karmienia

- najczęściej dziecko ulega zakażeniu w III trymestrze ciąży i przy porodzie

Postępowanie z ciężarną zakażoną HIV

- opieka interdyscyplinarna, terapia antywirusowa, wsparcie ze strony psychologa, pracownika socjalnego, dietetyka

- badania przesiewowe

- badania w kierunku TOXO i CMV

- cytologiczna ocena szyjki

- kolposkopia

- w grupie kobiet zażywających narkotyki i palących papierosy działania edukacyjne

- terapia antywirusowa i badania kontrolne w kierunku szkodliwych działań terapii antywirusowej

- badania kontrolne liczby lub procentu limfocytów CD4 oraz poziomu HIV1RNA w odstępie, co 3-4 miesiące - przynajmniej raz w każdym trymestrze

- intensywne monitorowanie stanu i rozwoju płodu - zdecydowanie częściej USG niż w ciąży fizjologicznej

Terapia antywirusowa

- leczenie zydowudyną zmniejsza ryzyko przeniesienie wirusa do płodu o ¾

- Nevirapina, Dliravidina pozwalają zmniejszyć poziom wiremi do niewykrywalnego

- terapia wielolejkowa nie jest polecana ciężarnym

Schemat leczenia

- zakażone leczone przed zajściem w ciążę - kontynuacja leczenia także w I trymestrze

- pacjentka nieleczona przed zajściem w ciążę - leczenie rozpoczyna się w 12 tygodniu ciąży

- kontynuacja leczenia dożylnie w czasie porodu i doustnie u dziecka do 6 tygodnia po porodzie

- dawkowanie

- ciąża 0.1g p.o. 5x dziennie

- poród 2mg/kg m.c. we wlewie dożylnym czas podawania ok. 1h, potem 1mg/kg m.c. przez godzinę

- noworodek - 2mg/kg m.c. p.o. co 6 godzin, pierwsza dawka po 8 godzinie życia, lek podawany do 6 tygodnia życia

- pacjentki, które nie były leczone zydowudyną w ciąży w czasie porodu powinny otrzymać nevirapiną w dawce 0.2 g p.o. jednorazowo (lek podawany w momencie rozpoczęcia porodu) a noworodek 2mg/kg m.c. w 72h po porodzie

Sposób ukończenia ciąży

- cięcie cesarskie ( przy profilaktycznym zastosowaniu zydowudyny) przed rozpoczęciem czynności skurczowej, przy zachowanym pęcherzu płodowym daje najlepsze wyniki w profilaktyce od matczynej transmisji HIV. Ryzyko zmniejsza się o 80%. Jednocześnie żadna poważna organizacja nie zaleca cięcia cesarskiego profilaktycznie.

- poród drogami natury

- unikanie nacięcia krocza - ryzyko 60%

- unikanie stosowania kleszczy i vacum

- unikanie stosowania procedur zabiegowych

- pęknięcie pęcherza płodowego powyżej 4 h - ryzyko 80%

- płukanie pochwy płynami niszczącymi drobnoustroje w czasie porodu

Powikłania porodu u kobiet z HIV - potwierdzono częstsze wystepowanie:

- poronień

- porodów przedwczesnych

- cięć cesarskich

- kiły

- niskiej masy urodzeniowej dziecka

Postępowanie z noworodkiem matki zakażonej HIV

- obmyć noworodka wodą z mydłem

- nie karmić piersią

- pobrać krew od noworodka z żyły obwodowej ( nie pępkowej!!!) na przeciwciała antyHIV

- wysłać surowicę na badania wirusologiczne

- stosować do przewijania pampersy i palić je

- powtórzyć testy serologiczne według schematu

- rozpocząć leczenia zydowudyną według schematu

Noworodek

- w surowicy krwi dziecka matki HIV+ stwierdza się obecność przeciwciał antyHIV do ukończenia 6-18 miesiąca

- badanie DNA wirusa wykonuje się co najmniej dwukrotnie

- rozpoznanie zakażenia rozpoczyna się przed ukończeniem 5 doby, aby ustalić czy doszło do zakażenia wewnątrzmacicznego

- ostateczne wykluczenia zakażenia HIV dziecka jest możliwe na podstawie negatywnych wyników testów utrzymujących się przez 4 miesiące

- wczesna diagnoza i rozpoznanie pozwala na wczesna leczenia

- przed włączeniem AZT do leczenia należy wykonać morfologie z rozmazem ( powikłaniem jest niedokrwistość)

- obecnie nie ma doniesień o odległych skutkach leczenia u dzieci

---