PRZEŁOM TYREOTOKSYCZNY

Definicja i etiopatogeneza

Przełom tyreotoksyczny - jest to stan zagrożenia życia spowodowany nagłym wzrostem metabolizmu.

Uwarunkowany jest zaostrzeniem nadczynności tarczycy

(u chorych z chorobą Graves - Basedowa lub autonomiczną nadczynnością tarczycy)

z powodu :

1. nagłego odstawienia leków tyreostatycznych u chorych leczonych z powodu nadczynności tarczycy,

2. zadziałania dodatkowych bodźców stresotwórczych u chorego z hipertyreozą (infekcja, stres fizyczny lub psychiczny),

3. wykonania resekcji gruczołu tarczowego u chorych z tyreotoksykozą, niedostatecznie przygotowanych do operacji,

4. podania jodowanych środków cieniujących lub amiodaronu choremu z hipertyreozą.

Obraz kliniczny i rozpoznanie

Obraz kliniczny jest następstwem działania hormonów tarczycy, uwalnianych w dużym nadmiarze na :

• przemianę materii (hipermetabolizm, hipertermia, hiperglikemia, hipocholesterolemia),

• układ krążenia (tachykardia),

• autonomiczny układ nerwowy (biegunki, poty),

• ośrodkowy układ nerwowy (pobudzenie psychoruchowe, psychoza).

W przebiegu przełomu tyreotoksycznego można wyróżnić trzy okresy :

1. pierwszy okres charakteryzuje się :

• hipertermią (nawet 40 - 41 stopni C),

• zlewnymi potami,

• objawami odwodnienia,

• znaczną tachykardią (nawet powyżej 150/minutę),

• tachyarytmią (migotaniem przedsionków) przebiegającą z objawami niewydolności krążenia,

• dużą amplitudą ciśnienia tętniczego,

• biegunkami,

• niepokojem ruchowym,

• drżeniem rąk.

drugi okres - dominują objawy ze strony OUN :

• zaburzenia orientacji,

• stany splątania i lękowe,

• objawy psychotyczne.

• trzeci okres charakteryzuje się :

• stuporem,

• sennością,

• śpiączką.

Rozpoznanie - można postawić na podstawie wywiadu,

po stwierdzeniu cech ciężkiej tyreotoksykozy :

• wytrzeszcz gałek ocznych,

• ciepła, wilgotna skóra,

• tachykardia,

• migotanie przedsionków,

• biegunki,

• znaczne pobudzenie psychoruchowe,

oraz na podstawie wyników badań laboratoryjnych :

• podwyższony poziom tyroksyny i trójjodotyroniny,

• obniżony poziom TSH,

• niski poziom cholesterolu,

• umiarkowana hiperglikemia.

Leczenie - należy je rozpocząć natychmiast, nie czekając na wyniki badań laboratoryjnych :

1. założenie wkłucia do dużego naczynia żylnego i pobranie krwi do badań laboratoryjnych,

2. podłączenie kardiomonitora i monitorowanie zapisu ekg,

3. podanie dożylne :

• 10 mg diazepamu (Relanium) lub 100 mg fenobarbitalu,

• 1 mg propranololu (dawki powtarza się pod kontrolą ekg, aż do uzyskania zwolnienia czynności serca poniżej 120/minutę, do łącznej dawki 10 mg),

• 20 mg karbimazolu (Carbimazol, Neo - Mercazol) - tyreostatyk

• 100 mg prednizolonu,

• zamiast karbimazolu można podać Metylothiouracil lub Propycil w dawkach 200 - 600 mg / dobę,

• podłączenie kroplowego wlewu doż. z 80 - 100 mg karbimazolu na dobę,

• jeżeli przełom nie był spowodowany podażą jodu, to należy założyć zgłębnik żołądkowy i podawać 3 razy dziennie po 30 kropli płynu Lugola (jod zmniejsza uwalnianie hormonów tarczycy),

• jeżeli przełom był spowodowany podażą jodu, należy podać dożołądkowo 1000 - 1500 mg chlorku lub octanu litu, które hamują uwalnianie hormonów tarczycy,

• podawanie propranololu kontynuować przez zgłębnik żołądkowy 3 razy dziennie po 40 - 80 mg, monitorując zapis ekg,

• podawanie prednizolonu kontynuować przez kilka dni w dawce 250 mg/dobę (zapobiega wystąpieniu ostrej niewydolności kory nadnerczy i zmniejsza uwalnianie hormonów tarczycy),

• w ciężkich przypadkach wskazane jest wykonanie plazmaferezy lub wymiennej transfuzji krwi,

• hipertermię należy zwalczać podawaniem paracetamolu i stosowaniem fizykalnych metod obniżania temperatury ciała,

• wyrównanie współistniejących zaburzeń wodno - elektrolitowych,

• podawanie diety wysokokalorycznej (na początku przez zgłębnik),

• chorym pobudzonym podaje się duże dawki środków uspokajających,

• wdrożyć leczenie przyczynowe i zwalczać przyczynę przełomu.

---