Lubin ………………………..

……………………………………

(pracownik)

……………………………………

(stanowisko)

OŚWIADCZENIE

NINIEJSZYM OŚWIADCZAM, ŻE:

- nie pobieram zasiłku dla bezrobotnych

- nie jestem zarejestrowany(a) w Urzędzie Pracy jako bezrobotny(a)

……………………………..

(podpis)