POLECENIE WYJAZDU SŁUŻBOWEGO		Nr
DLA:
NA CZAS : OD DO
DO:
W CELU:
				STWIERDZENIE POBYTU SŁUŻBOWEGO
ŚRODKI LOKOMOCJI:
DATA/PODPIS ZLECAJĄCEGO WYJAZD:

RACHUNEK KOSZTÓW PODRÓŻY

DIETY CZAS POBYTU: OD .................... GODZ ............... granica: ............. DO ............................. GODZ. .............. granica: .............. DIETY: KRAJ DNI % STAWKA ......... ...... ..... ................ .......... ....... ..... ................

NAZWA WALUTY

PLN

EUR

USD

PRZEJAZDY z ......................do ................................. z...................... do .................................

RYCZAŁT NA NOCLEGI:

RYCZAŁT NA PRZEJAZDY MIEJSCOWE:

INNE WYDATKI:

OGÓŁEM WYDATKOWANO:

NA KOSZTY DELEGACJI OTRZYMANO Z KASY:

DO WYPŁATY Z KASY:

ZWROT DO KASY:

KURS NBP z dnia .......

OGÓLEM W PLN DO WYPŁATY:

Rachunek sprawdzono pod względem:

Niniejszy rachunek przedkładam

Merytorycznym oraz stwierdzono wykonanie polecenia służbowego

formalnym i rachunkowym

Słownie:...................................................................

data i podpis

Oświadczam, iż zostałem uprzedzony o odpowiedzialnośći karnej z artykułu 247 Kodeksu Karnego, oraz o odpowiedzialności służbowej za podawanie niezgodnych z prawdą danych o rozliczeniu kosztów zagranicznej podróży służbowej.

................ ……………….

data podpis