LEKI P/ARYTMICZNE. 24.10.2012

Czynność układu bodźco -przewodząca serca składa się z węzła zatokowo – przedsionkowego i węzła przedsionkowo – komorowego, który przechodzi w pęczek Hisa ( odnoga prawa i lewa).

Cechy układu: wszystkie komory mogą wytwarzać bodźce, które są wynikiem powolnej samoistnej i spontanicznej depolaryzacji.

Potencjał czynnościowy to napływające prądy jonowe.

Faza spoczynkowa:

- między wew a zew powierzchnią błony komorowej komórek tkanki bodźcowej występuje różnica potencjału, a w błonie komory pozostają otwarte kanały potasowe (wpływ z wew na zew jony potasowe).

ZABURZENIA RYTMU SERCA

Niemiarowościami (arytmiami) mięśnia sercowego nazywa się :

- zaburzenia szybkości,

-regularności,

-miejsca powstania impulsów elektrycznych w m. sercowym

- zaburzenia przewodzenia w układzie autonomicznym serca powodują one zmiany w kolejności powstania , pobudzenia w przedsionkach i komorach

Nieregularność rytmu serca mogą w niebezpieczny sposób zakłócić czynność pracy serca.

Zaburzenia rytmu serca:

- nieprawidłowa czynność węzła zatokowego

- upośledzenie przewodzenia bodźców

- wytwarzanie bodźców poza zatokowych

- krążenie potencjałów po obwodach zamkniętych

Zaburzenia rytmu serca mogą wynikać z:

1. Nadpobudliwości:

- szybki rytm zatokowy

- trzepotanie, migotanie przedsionków

- przedwczesne skurcze, częstoskurcz napadowy

1. Zmniejszenie pobudzenia

- wolny rytm zatokowy

- niemiarowość zatokowa

- zahamowanie zatokowe

1. Zmniejszanie przewodnictwa

- blokada przedsionkowo- komorowa I,II,III stopnia

- blokada odnóg pęczka Hisa

- blokada zatokowo-przedsionkowa

1. Rytmy następcze

- rytm węzłowy zastępczy

- rytm komorowy samorodny

ZABURZENIA RYTMU SERCA

- częstoskurcz (tachykardia) – przyspieszenie czynności serca zwykle powyżej 120 uderzeń/ min, w spoczynku powyżej 100 uderzeń/min

- rzadkoskurcz (bradykardia) – zwolnienie czynności serca poniżej 55 uderzeń/min

- trzepotanie i migotanie przedsionków- zbyt szybka czynność komór wywołana patologicznymi bodźcami pochodzącymi od przedsionków

LEKI P/ARYTMICZNE

Należą do związków o działaniu kardiotropowym, które są stos. do normalizacji rytmu pracy serca. W leczeniu niemiarowości objawiającej się skurczami dodatkowo i częstoskurczami oraz bezładną akcją serca znalazły zastosowanie leki będące przedstawicielami różnych gr chem. i farmakologicznych, mający podobny wpływ na serce. Zmniejszają pobudliwość i częstość przewodnictwa w m. sercowym.

Ich dział. polega na zmianie przepływów jonów (sodowe, potasowe, wapniowe i chlorkowe).

Dzielimy je na 5 gr.:

1. leki blokujące kanał sodowy

2. leki blokujące receptory β – adrenolityczne (β- adrenolityki)

3. leki blokujące kanały potasowe w sercu

4. leki blokujące kanały wapniowe

5. dodatkowa gr. Leków o mieszanym mech. dział.

GRUPA I – LEKI BLOKUJĄCE KANAŁ SODOWY

Mech. dział.

- redukują aktywację szybkich kanałów sodowych

- wiążą się z białkami kanału sodowego

- stabilizują potencjał błonowy

- zmniejszają narastanie potencjału czynnościowego

- wydłużają lub skracają okres repolaryzacji, powoduje to zmniejszenie szybkości przewodzenia impulsów,

-podwyższenie progu pobudliwości i wydłużenie skutecznego okresu refrakcji m. sercowego

Dział. niepożądane:

- spadek ciśnienia

- blokada serca

- zatrzymanie oddechu

-reakcje uczuleniowe

- leukopenia

- suchość w jamie ustnej

- nudności

- wymioty

-jadłowstręt

-oczopląs

-agranulocytoza

Grupa ta dzieli się na trzy gr. : IA, IB, IC

GRUPA IA

Leki umiarkowanie hamują kanały sodowe, narastanie potencjału w fazie zero. Powoduje wydłużenie potencjału czynnościowego.

CHINIDYNA

Prep.:

Chinidinum sulfuricum – draż. 0,2g

Chinidinum prolangatum

Kinidin Durules - tabl. powl. 0,2g, stos. 2-3 x dz.

PROKAINAMID

Prep.:

Procainamidum – tabl. 0,25g

Pronestyl – fiol. 1g.10ml

DIZOPIRAMID

Prep.:

Rythmodan – kaps. 0,1g

Disocor – kaps. 0,1g

GRUPA IB

Leki wykazujące najmniejszy wpływ na kanały sodowe – obniżają wartość i czas trwania potencjału czynnościowego. Zwiększają próg pobudzenia komory, dział. na komory uszkodzone. Skracają potencjał czynnościowy.

LIDOKAINA

Prep.:

Lignocainum hydrochloricum – amp. 2ml 1%; 10 ml 2%; 2 m 5%

Xylocaine – 2% r-r do wstrzyknięć 1g/50ml

MEKSYLETYNA

Prep.:

Mexicord – kaps.0,2g

Mexitil – kaps. 0,2g

Mexitil depot – kaps. 0,36 g

Katen – kaps. 0,1g

TOKAINID

Prep.:

Tonocard – tabl. 0,4 g i 0,6 g

FENYTOINA

Prep.:

Epaniutin –amp. 0,25 g

Phenytoinum – tabl. 0,1 g

GRUPA IC

Ma b. silny wpływ na kanały sodowe. Silnie ham. narastanie fazy zero, czyli dokomorowy prąd sodowy.

Propafenon

Prep.:

Rytmonorm – tabl.0,15 i 0,3 g, amp. 0,07 g w 20 ml

Ajmalina

Prep.:

Gilurytmal – amp. R-r do inf. 0,05 g/10ml

Prajmalina

Neogilurytmal – tabl. powl. 0,02 g

Eukainid

Flekainid

GRUPA II

- zmniejszają aktywność i szybkość przewodzenia tkanki bodźcotwórczej

- zmniejszają szybkość depolaryzacji spoczynkowej (zwalniają rytm zatokowy)

Dział. niepożądane;

-nasilają objawy niewydolności m. sercowego

- obniżają ciś. tętnicze krwi

- napady duszności

- uczucie zmęczenia

- depresja

- zaburzenia snu

- zaburzenia przewodu pokarmowego

Prep.:

Propranolol

Propranolol – tabl. 0,01 i 0,04g; amp. 0,001 i 0,005g

Propranolol prolongatum 80 lub 160

Prep.złożony:

Propranitrat

Nadolol (Corgard) – tabl.0,08g

Apo- Nadol 40 lub 80 – tabl. 0,04 g i 0,08g

Inne leki to:

Atenolol, Acebutolol, Biseprolol, Metoprolol, Oksprenolol, Pindolol

GRUPA III

- Blokuje kanały potasowe w sercu.

- Powoduje wydłużenie trwania okresu repolaryzacji (faza III).

- zwalnia akcje serca i wydłuża przewodzenie impulsów

Dział. niepożądane:

- hipotensja

- zwolnienie akcji serca

- nudności

- wymioty

- wypadanie włosów

- odkładanie złogów w rogówce

Prep.

Amiodaron

Cordarone – tabl. 0,2g; amp. 0,15g

Opacorden – tabl. 0,2 g

Sedacoron – tabl. 0,02g

Sotalol

Sotahexal – tab. 0,08 i 0,16g

Biosotal – tab. 0,04 i 0,08 i 0,16g

Sotalex – amp. 0,02g/2ml

Darob 80 mg lub 160

Gilucor 80 lub 160

Bretylium

Bretylate – amp. 0,5g; r-r do wstrzyknięć 0,5 mg/10m

Dofetylid

Tioksyn – kaps. 0,125; 0,25 i 0,5 mg

GRUPA IV

Należą tu leki blokujące wybiórczo wolny kanał wapniowy błony komórkowej, efektem jest zwolnienie przewodnictwa w węźle przedsionkowo- komorowym oraz zmniejszenie nadpobudliwości komorowej.

Prep.:

Werapamil

Isotin 40, 80 mg

Isotin SR i SR E 240 (SR- przedłuż. Dział.)

Apo –Verap 80 ,120 mg

Novo- Veramil

Prep. złożony:

Tarka – 180 mg

Diltiazem

Tildem – fiol. 0,025 i 0,1g

Aldizem

Apo – Diltiaz

Blocalcin 60

Diacordin 90 Retard

Dilzem

Dilzem retard 120

Oxycardil 60 lub 120

Ziden – tabl. 60 mg

GRUPA V

Digoksyna

Digoxin

Zmniejsza częstotliwość akcji serca, częściowo przez pobudzenie zakończeń cholinergicznych w pobliżu nadawcy rytmu i baroreceptory zatoki szyjnej.

Adenozyna

Adenocor

Solagen

Zwalnia przewodzenie w przedsionkowo – komorowej oraz ham. czynność węzła zatokowego. Lek ten nie wpływa na migotanie i trzepotanie przedsionków. Niekiedy leki antyarytmiczne mogą powodować nasilenie zaburzeń rytmu, powodujące niekiedy nawet śmierć chorego. Obecnie najbardziej bezpiecznym lekiem są leki gr. II : Amiodaron i Sotalol.

Z poza sercowych dział. niepożądanych mogą powodować;

- nadwrażliwość skóry na światło słoneczne

- zaburz. Tarczycy

- zab. snu

- podwyż. Poziom enzymów wątrobowych

24.10.2012 LEKI ZWIĘKSZAJĄCE SIŁĘ SKURCZU M. SERCOWEGO

( NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIOWA).

PATOGENEZA:

Miara wydolności pracy m. sercowego jest ilość krwi wyznaczana w czasie skurczu z komór (obj. Wyrzutowa). Może prowadzić do zmniejszenia kurczliwości m. sercowego o obniżenie obj. wyrzutowej.

Zmiany chorobowe mogą dotyczyć :

- zab. metabolicznych w m. sercowym

- niedokrwienie serca

- wady zastawek

- stany zapalne serca

- przerostu m. sercowego

Niewydolność serca pojawia się, gdy obj. wyrzutowa serca nie jest dostosowana do aktualnego przepływu krwi, pomimo normalnego wypełnienia komór serca. Zmniejszenie obj. wyrzutowej ma charakter niewydolności ostrej lub przewlekłej. Może powodować postać niewydolności prawo-, lewokomorowej. Częstość występowania tego schorzenia zwiększa się z wiekiem, przewlekła niewydolność zastoinowa - niewydol. krążeniowa pochodzenia sercowego.

Objawy:

- duszność

- obrzęki

- szybkie męczenie się

- kaszel

-sinica

- wysięk do płuc – wzrost ciś. żylnego w płucach

Czynność lewej komory ulega upośledzeniu w wyniku czego zmniejsza się wyrzut z serca powodując wzrost aktywności mech. kompensacyjnych:

- wzrost aktywności ukł. adrenergicznego

- wzrost ukł. renina – angiotensyna – aldosteron

Prowadzi to do zatrzymania wapnia i wody oraz do nadmiernego skurczu naczyń. Powoduje to wzrost oporów obwodowych przez co wzrasta obciążenie wstępne i następcze co przyczynia się do dalszego upośledzenia czynności serca.

31.10.2012.

Patogeneza niewydolności mięśnia sercowego.

W celu zrozumienia mech. dział. stos. w tych schorzeniach leków i ich stos. jest konieczne:

• wstępne obciążenie – siła z jaką krew rozciąga ściany komory tuż przed skurczem

• obciążenie następcze – siła z jaką ściana komory zostaje rozciągnięta przez ciśnienie wewnątrzkomorowe

• niedomoga skurczowa- zmniejszenie na skutek spadku kurczliwości maksymalnej siły m. sercowego

• niedomoga rozkurczowa – wynik obniżenia podatności m. sercowego na rozciągnięcie w różnych okresach skurczu

Prawidłowy m. sercowy w stanie spoczynku jest b. podatny na rozciągnięcie. Znaczny przyrost objętościowy przy rozkurczonym wypełnieniu komory daje b. niewielki przyrost ciśnieniowy. Na podatność rozkurczową mięśnia sercowego mają wpływ 2 czynniki:

• przemodelowanie, czyli nieprawidłowa struktura komory m. sercowego

• rozplem tkanki łącznej

W prawidłowym sercu nitki aktyny b. łatwo ślizgają się po nitkach miozyny wobec czego sarkomer bez oporu daje się rozciągać m. sercowy.

W trakcie przemodelowania sarkomery stanowią opór przy rozciąganiu co stanowi element zmniejszonej podatności rozkurczu m. sercowego. Procesowi temu towarzyszy zjawisko rozplemu tkanki łącznej, a ta z kolei jest elementem przyrostu m. sercowego.

Wszystkie elementy powodują, że podczas napływu krwi po otwarciu zastawek z przedsionka do komory ciśnieniowej w komorze nieprawidłowo narasta.

Niedomoga rozkurczowa pojawia się u osób z nadciśnieniem tętniczym. Leczenie zaburzeń ma charakter przyczynowy i w zależności od jego przyczyny stos. się:

1. leki wpływające na przemiany energetyczne w sercu

2. leki korygujące mechanikę skurczu – leki dział. inotropowo

3. leki, których dział. polega na zmniejszeniu obciążenia wstępnego serca – leki moczopędne

4. leki rozszerzające naczynia krwionośne

LEKI WPŁYWAJĄCE NA PRZEMIANĘ ENERGETYCZNE M. SERCOWEGO

Ilość niezbędnego do skurczu ATP powstającego w m. sercowym zależy od aktywności cyku kwasów trikarboksylowych, będącego donorem substratów dla łańcucha oddechowego.

Zaburzenia syntezy ATP w sercu może nastąpić na skutek:

• upośledzenia krążenia wieńcowego

• słabego utlenienia krwi ( niedokrwistość)

• tyreotoksykozy

• zatruć

• awitaminozy

• innych przyczyn

Poprawa jakości przemian energetycznych w sercu jest możliwa dzięki:

• usprawnienia krążenia wieńcowego

• stos. leczenia przyczynowego (np. lecz. nadczynności tarczycy czy niedokrwistość)

• pomocniczo stos. się wit. B₁ (tiaminę) lub jej pirofosforan – kokarboksylazę

Podawanie glikokolu (gliceryny) lub heptaminolu, mające na celu zwiększenie syntezę kreatyny oraz usprawnienie metabolizmu i kurczliwości mięśnia, traci znaczenie, gdyż dział. tych leków nie jest pewne.

LEKI ZWIĘKSZAJĄCE KURCZLIWOŚĆ M. SERCOWEGO – dział. inotropowo dodatnio

1. GLIKOZYDY NASERCOWE

Są podstawową gr. leków stos. od przeszło 200 lat w lecz. wszystkich postaci niewydolności krążeniowej pochodzenia sercowego.

Glikozydy nasercowe dział. wielokierunkowo na niewydolne serce tzn:

- zwiększają siłę skurczu (dział. inotropowe +)

- zwiększają kurczliwość

- zwalniają przewodnictwo (dział. dromotropowe -)

- zwal. Czas skurczu (dział. chronotropowe -)

- zmniejszają aktywność adrenergiczną

- powodują rozszerzenie naczyń

- zmniejszają stęż. aldosteronu w surowicy

Glikozydy nasercowe posiadają wąski współczynnik terapeutyczny, dlatego wymagają b. ostrożnego dawkowania !

Mogą powodować zwiększenie wrażliwości mięśniówki roboczej serca (dział. batmotropowe +), co może powodować ciężkie arytmie pochodzenia komorowego.

Dział. glikozydów z gr II i III występuje po osiągnięciu dawek nasycających (wysycających wszystkie białka wiążące surowicy), po których stos. się dawki podtrzymujące. Glikozydy strofantusa nie są wiązane przez białka krwi; podaje się je dożylnie i dział. natychmiast, dlatego też stosowano je w ostrej postaci niewydolności serca.

Czynniki zmniejszające tolerancję glikozydów naparstnicy:

- wiek – powyżej 65 lat

- hipoksja – niedobór tlenu w tkankach powstający w wyniku zmniejszonej dyfuzji tlenu z płuc lub zaburzenia transportu tlenu przez krew do tkanek

- niewydolność nerek

- hipokaliemia - stężenie potasu w surowicy krwi mniejsze niż 3,6 mmol/l

- kwasica

- zaawansowana niewydolność krążenia ze znacznym powiększeniem serca

- świeży zawał serca

Podział glikozydów nasercowych ze wzg. na czas dział. i stopień kumulacji sercowych:

Glikozydy nasercowe podzielono na 3 gr:

1. GLIKOZYDY GR I – krótko dział, niekumulujące się, stos. pomocniczo glikozydy:

- konwalii

- miłka wiosennego

- oleandra

- cebuli morskiej

- do niedawna stos. w ostrej post. niewydol. krążenia pochodzenia sercowego glikozydy strofantusa.

1. GLIKOZYDY GR II – mające średni czas dział., średnią zdolność kumulacji, do której należą:

- lanatozyd C

- digoksyna

- gitoksyna

1. GLIKOZYDY GR III – dział. długo, silnie kumulujące się:

- lanatozyd A

- acetylodigitoksynę

- digitoksynę

BUDOWA CHEM. GLIKOZYDÓW

Podział glikozydów ze wzg. na czas dział. i stopień kumulacji związany jest z ich budową chem. Wszystkie glikozydy zbudowane są z pierścienia cyklopentanofenantrenowego, który w pozycji 17β połączony jest z pierścieniem butenolidowym (glikozydy kardenolidowe) lub kumalinowym (glikozydy bufadienolidowe), tworząc razem geninę, czyli aglikon. Rdzeń ten odpowiada za siłę dział. i powinowactwo leku do m. sercowego. Część cukrowa glikozydów, zawierająca od 1 do 5 reszt cukrowych, przyłączona w pozycji 3, odpowiada za własności farmakodynamiczne, tj. za rozp. , wchłanianie, łączenie z białkami osocza i czas dział. Składa się ona z jednego lub kilku monosacharydów, wśród których najczęściej występuje D-digitaloza, D-cymaroza,

D- digitoksoza, D- oleandroza, D- glukoza.

Do części cukrowej niektórych glikozydów dołączona jest gr acetylowa. Glikozydy w stanie naturalnym określa się jako glikozydy pierwotne ; często nie mają one aktywności biologicznej. Odszczepienie reszty glukozy lub deacetylacja (ograniczona hydroliza) prowadzi do powstania glikozydów wtórnych o b. silnych właściwościach terapeutycznych.

INTERAKCJE GLIKOZYDÓW Z INNYMI LEKAMI

Stęż. digoksyny w surowicy zwiększają:

- prep. wapnia

- leki adrenomimetyczne

- chinidyna

- werapamil

- nifedypina

- kw. acetylosalicylowy

Mech. dział. kardiotropowego glikozydów polega na ham. aktywności pompy sodowo- potasowej, przez ich wiązanie po zew stronie błony komórkowej w miejscu wiązania potasu. Prowadzi to do przejściowego wzrostu wewnątrzkomórkowego stęż. sodu aktywuje dyfuzję ułatwioną ( z nośnikiem błonowym), czyli układ wymiany sód – wapń. Następuje więc wprowadzenie do kom. m. sercowego jonu wapnia z przestrzeni śródkomorowej przy jednoczesnym usunięciu z kom. 3 jonów wapnia. W wyniku tej wymiany w cytoplazmie następuje stopniowy wzrost stęż. jonów wapnia, który, aktywując układy kurczliwe , prowadzi do zwiększenia napięcia i siły skurczu m. sercowego.

Mech. dział. glikozydów:

Działanie moczopędne poprawia parametry krążenia przez zmniejszenie obciążenia wstępnego i związane jest z ham. zwrotnego wchłaniania jonu wapnia w nerkach.

Dział. niepożądane:

Należą do leków o b.dużej toksyczności z powodu małej różnicy między dawką lecz. a toksyczna.

Objawami przedawkowania ze strony ukł. pokarmowego są:

- wymioty

- biegunka

- brak łaknienia

Wczesnymi objawami są zmiany neurologiczne, takie jak:

- bóle głowy

- zmęczenie

- bezsenność

- zaburzenia widzenia

Najbardziej niebezp. objawy zatrucia związane są z zaburzeniami rytmu serca. Należą do nich:

- znaczny rzadkoskurcz

- blok przedsionkowo – komorowy, a nawet blok całkowity

- zab. rytmu przedsionków

- przedwczesne skurcze komór

Długotrwałe stos. glikozydów prowadzi do ginekomastii – powiększenie się sutka u mężczyzny, na skutek rozrostu tkanki gruczołowej, włóknistej i tłuszczowej.

Prep.;

Digoksyna – Digoxinum

Digoxin – r-r do wstrzykiwań 0,5 mg / 2ml, tabl 100 i 250µg

Lanatosid C – Lanatosidum C

Lanatosid C

Metylodigoksyna – Metildigoxinum

Bemecor – krople doustne 0,6 mg/ml; r-r do wstrzykiwań 0,2 mg/2ml; tabl. 0,1mg

Landicor – tabl. 0,1 mg

Medigox – tabl. 0,1 mg

Proscillardina – Proscillaridinum

Proscillaridin – tabl. powl. 0,25 mg

Talusin – draż. 0,25 mg

INNE LEKI ZWIĘKSZAJĄCE KURCZLIWOŚĆ M. SERCOWEGO

GLUKAGON

Zwiększa siłę skurczu i objętość wyrzutową serca oraz podnosi ciś. krwi.

Mech. dział.:

Działa przez swoiste receptory glukagonowe sprzężone z cyklazą adenylanową, zwiększając w m. sercowym stęż. cAMP, aktywuje zależne od cAMP kinazy A i C. Pierwsza zwiększa napływ jonów wapnia do komórki, prowadząc do zwiększenia napięcia i siły skurczu m. sercowego. Kinaza C zwiększa interakcję aktyna – miozyna, zwiększając napięcie mięśnia.

Glukagon zwiększa stęż. glukozy we krwi.

DOPAMINA I DOBUTAMINA

Mech. dział.

Działają sympatokomimetycznie i pobudzają w sercu receptory β₁, zwiększają częstość oraz siłę skurczów m. sercowego. Ich dział. jest także związane ze wzrostem cAMP w komórkach serca.

Leki te są podawane we wlewie dożylnym, dział. krótko.

AMRINON I MILRINON

Należą do gr leków, które są inh. fosfodiesterazy.

Mech. dział.

Polega na ham. aktywnej post. izoenzymu fosfodiesterazy PDE₃. Ham. jego aktywności prowadzi do wzrostu stęż. cAMP. Wzrost wewnątrzkomórkowego stęż. cAMP wpływa na aktywację zależnych od cAMP kinaz białkowych, które odpowiedzialne są za fosforylację m.in. podjednostek kanału wapniowego typu L oraz lekkich łańcuchów miozyny. W efekcie tych zmian wzrasta napływ do komórki jonów wapnia oraz ilość wiązań między aktyną i miozyną, czego wynikiem jest wzrost napięcia i siły skurczu m. sercowego.

Wskazaniem do stos. inh. PDE₃ są:

- ostra postać niewydolności serca

- zespół małego rzutu serca powstający po operacjach serca

- wstrząs septyczny

- nadciś. tętnicze

Stos. tej gr leków ograniczają liczne dział. niepożądane, do których należą:

- zab. rytmu serca

- hipotensja

- trombocytopenia

-zab. gastryczne

Prep.:

Amrinonum

Wincoram – r-r do wstrzykiwań 0,1g/20ml

Milrinonum

Corotrope – r-r do wstrzykiwań dożylnych 10mg/10ml

LEKI MOCZOPĘDNE 31.10.2012

W niewydolności krążenia stos. się przeważnie 3 gr leków moczopędnych:

- tiazydy głównie hydrochlorotiazyd

- diuretyki pętlowe : furosemid, torasemid

- diretyki oszczędzające potas : spironolakton, amilorid

Dział. leków moczopędnych

Leki te działają wielokierunkowo, tzn:

- powodują wydalanie sodu i zmniejszenie obj. późnoskurczowej lewej komory

- zmniejszają napięcie ściany lewej komory

- ograniczają zużycie tlenu przez serca

- zmniejszają ciś. śródścienne lewej komory

- zwiększają przepływ wieńcowy

Ogólnie powodują zwiększenie sprawności lewej komory i zwiększają rzut minutowy serca.

W trakcie stos. leków moczopędnych należy zwrócić szczególną uwagę za zab. jonowe (utrata jonów potasowych i magnezowych), które mogą wystąpić podczas terapii.

Leki moczopędne w niewydol. komorowej nie mogą stanowić monoterapii, lecz zawsze muszą być kojarzone z innymi lekami. Leki moczopędne oszczędzające potas stos. są w różnych stadiach niewydol. serca także ze zwg na to, że integrują ukł. renina – angiotensyna – aldosteron.

TIAZYDY

Hydrochlorotiazyd – Hydrochlorotiazidum

Hydrochlorothiazidum

Hyzaar

Lotensin HCT

Retiazid

Tialorid

Stos. w obrzękach różnego pochodzenia i leczeniu nadciś. tętniczego.

Prep. złożone:

Co – Diovan

Enap H

DIURETYKI PĘTLOWE

Furosemid – Furosemidum

Prep.:

Desal

Furosemidum

Stos. w:

- obrzęku płuc

- obrzęku mózgu

- zatruciach

- ostrej niewydol. nerek w celu wymuszenia intensywnej diurezy.

Torasemid – Torasemidum

Prep.:

Unat

Trifas

Dział.:

- ham. wchłanianie zwrotne sodu, chlorów i wody

- wykazuje dział. hipotensyjne niezależnie od dział. moczopędnego

- zwiększa wydzielanie aldosteronu, wydalanie prostaglandyn, dopaminy, wapnia, magnezu i fosforanów.

DIURETYKI OSZCZĘDZAJĄCE POTAS

Spironolakton – Spironolactonum

Prep.:

Spironol

Polspiron

Spironolacton 25,50, 100 Stada

Verospiron

Są to antagoniści aldosteronu. Ham. wymianę jonów sodowych na jony potasowe i wodorowe w cewce dalszej nefronu. Oszczędzają potas.

7.11.2012 Diuretyki oszczędzające potas.

Amilorid – Amiloridi hydrochloridum

Prep. złożony:

Tialorid (amilorid + hydrochlorotiazide)

Dział.

- oszczędza potas

- ham. wymianę jonów sodowych na potasowe w cewce dalszej

INHIBITORY KONWERTAZY ANGIOTENSYNOWEJ (ACEI)

Stos. są w politerapii z lekami moczopędnymi i glikozydami nasercowymi.

Dział.:

- blokują one przejście angiotensyny I do aktywnej angiotensyny II oraz wpływają na układ kinin, prostanoidów oraz endogennych peptydów opioidowych.

- ACEI ham. rozkład bradykininy, zwiększają stęż. prostaglandyn i endogennych peptydów opioidowych.

Zasadniczym ich dział. w NK to:

- Ham. dział. angiotensyny II

- obniż. aktyw. adrenergicznej

- utrzym. Homeostazy potasu i magnezu

- zmniejszenie zużycia tlenu

- zmniejszenie proliferacji komórek m. sercowego

- zmniejszenie proliferacji mięśniówki głównych naczyń

- ham. przemodelowania

- zmniejszenie częstości arytmii

Kaptopirl – Captoprilum

Prep.:

Captopril

Tensiomin

Enalapril – Enalaprili maleas

Benalapril

Ednyt

Enalapril

Enap

Enapress

Enarenal

Mapryl

Perindopril – Perindoprilum

Noliprel

Prestarium

Trandolapril – Trandolaprilum

Gopten

Tarka

β- ADRENOLITYKI

W przebiegu NK, w wyniku uruchomienia mech. kompensacyjnych, dochodzi do nadmiernego pobudzenia ukł. współczulnego i zwiększenia poziomu katecholamin w surowicy krwi.

Prowadzi to do obciążenia wstępnego i następczego serca. β- adrenolityki mogą pogłębiać niewydol. krążenia lecz stos. ostrożnie (od b. małej dawki) wywierają korzystny wpływ. W lecz. NK znalazły zast:

Metoprolol – Metoprololi tartras

Betaloc

Metocard

Metohexal

Metoprolol

Wybiórczy antagonista receptora β₁ .

Karwedilol – Carvedilolum

Dilatrend

Vivacor

AZOTANY

Silnie rozszerzają tętnice i jeszcze silniej naczynia żylne. W konsekwencji występuje wyraźne obniżenie ciś. poźnorozkurczowego w komorach serca, co powoduje zmniejszenie obciążenia wstępnego serca. Następuje też istotne zmniejszenie ciś. skurczowego komór, a zatem obciążenia wstępnego serca.

Sorbonit – Isosorbidi dinitras

Aerosonit

Cardonit

Isodinit

Iso – Mack

Isoket

Sorbonit

Mononit – Isosorbidi mononitras

Effox

Isomonit

Mononit

Izonit prolongatum

Olicard

Mono Mack Depot

Patogeneza:

- choroba niedokrwienna serca jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów w społeczeństwach cywilizowanych.

- dotyczy najczęściej mężczyzn, choć coraz częściej chorują kobiety, zwłaszcza palące tytoń i stos. doustnie środki antykoncepcyjne.

- niewydolność wieńcowa jest wynikiem dysproporcji pomiędzy zapotrzebowaniem m. sercowego na tlen a możliwością dostarczania go przez tętnice wieńcowe. Oznacza to, że zapotrzebowanie m. sercowego na tlen jest w tej chorobie większe niż możliwości dostarczenia go z krwią przez zmienione miażdżycowo lub obkurczone naczynia wieńcowe.

Według WHO w chorobie wieńcowej można wyróżnić następujące zespoły objawów:

- dusznica bolesna (wysiłkowa, samoistna)

- choroba wieńcowa z niemiarową czynnością serca

- choroba wieńcowa z niewydolnością krążenia

- zawał m. sercowego (ostry, przebyty)

- pierwotne zatrzymanie serca

Podstawą morfologiczną tej choroby jest miażdżycowe zwężenie i/lub obkurczenie naczyń.

Bezpośrednimi przyczynami wzrostu zapotrzebowania m. sercowego na tlen są:

- wysiłek fizyczny

- sytuacje stresowe

- skrócenie okresu rozkurczu lewej komory

- wzrost ciś. tętniczego krwi

Postępowanie terapeutyczne w chorobie niedokrwiennej serca wymaga uwzględnienia wszelkich współistniejących schorzeń dodatkowych takich jak np. nadciś. tętnicze czy istniejących czynników ryzyka rozwoju miażdżycy np. hipercholesterolemii.

Są 2 podstawowe gr metod lecz. w chorobie wieńcowej :

- zachowawcza

- inwazyjna

Obecnie lecz. wymaga zast. obu technik równocześnie.

Zadaniem farmakoterapii choroby wieńcowej jest przede wszystkim poprawa bilansu energetycznego m. sercowego, tzn. dostosowaniu dostawy tlenu do aktualnych potrzeb m. sercowego.

Opiera się ona na 3 mechanizmach:

- zmniejszenie pracy serca przez częściowe zaham. wpływu ukł. adrenergicznego na czynność serca,

- zmniejszenie wielkości pracy serca w jednostce czasu poprzez zmniejszenie oporu obwodowego

- zwiększenie zaopatrzenia w tlen poprzez zwiększenie przepływu wieńcowego (głównie rozszerzenie naczyń lub wytworzenie krążenia obocznego).

Często dodatkowo stos. się lecz. p/zakrzepowe, trombolityczne i antyagregacyjne.

LECZENIE CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA

W leczeniu choroby niedokrwiennej serca stos. obecnie 3 gr leków:

- azotany i azotyny

- β –adrenolityki

- leki blokujące kanały wapniowe

AZOTANY I AZOTYNY

Dział. azotanów w chorobie niedokrwiennej serca przejawia się poprzez:

- wpływ na zmniejszenie zapotrzebowania tlenowego m. sercowego ( w wyniku zmniejszenia obciążenia wstępnego – rozszerzenie obwodowych naczyń żylnych i tętniczych)

- poprawę dystrybucji w krążeniu wieńcowym (lepsze ukrwienie warstwy podosierdziowej przez obniżenie ciś. napełnienia lewej komory oraz otwarcie obocznie wieńcowych)

- wzrost przepływu wieńcowego (rozszerzenie tętnic wieńcowych)

Mech. dział.

Ze związków tych uwalnia się tlenek azotu NO ( a w zasadzie reaktywne wolne rodniki azotynowe NO), który wnika do wnętrza komórek m. gładkiego i aktywują tam cyklazę guanylową w wyniku czego powstaje cykliczny guanozynomonofosforan (cGMP). cGMP poprzez aktywację swoistych kinaz ham. proces fosforylacji łańcuchów miozyny, co powoduje rozkurcz m. gładkich naczyń i ich rozszerzenie, czego następstwem jest zmniejszenie napięcia naczyń żylnych i oporu obwodowego (zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego).

W trakcie długotrwałej terapii azotanami może dojść do wytworzenia tolerancji ze zmniejszeniem efektu klinicznego leków. Dlatego w trakcie przewlekłego podawania leków stos. się 8-12 h przewę z ewentualnym podawaniem w tym czasie molsidominy lub leków blokujących kanał wapniowy.

Zastosowanie:

- Stos. są w profilaktyce jak i do przerywania napadów bólów dławicowych.

- Postacie dożylne wykorzystywane są w leczeniu zawału m. sercowego i ostrej niewydol. lewokomorowej.

P/wskazania:

- azotany nie można podawać u pacjentów z niedociśnieniem tętniczym, zwężeniem zastawki aortalnej czy z jaskrą.

Dział. niepożądane:

- nagłe zaczerwienienie twarzy

- uczucie gorąca

- bóle głowy

- hipotonia ortostatyczna – obniżenie po trzech min. Od zmiany pozycji z leżącej na stojącą ciś. tętniczego krwi,

- omdlenia

- nudności i wymioty

Nitrogliceryna – glyceroli trinitras

- podstawowy lek z gr azotanów, wchłania się b. szybko z błony śluzowej jamy ustnej po podaniu podjęzykowym, ale ulega szybkiej biotransformacji w wątrobie i dlatego jej dział. nie utrzymuje się długo.

Zastosowanie:

- w napadzie bólu wieńcowego

- profilaktyka bólu dusznicowego

- ostry zawał m. sercowego

- ostra niewydol. lewokomorowa

Prep.:

Nitroglycerinum

Nitroglycerinum prolongatum

Nitrocard

Nitroven

Nitro- Mack

Nitronal

Nitromint

Perlinganit

Polnitrin

Sustonit

Nitroderm

Charakterystyka jednostki chorobowej

Nadciś. jest stanem chorobowym występującym w społeczeństwie w dużym procencie i prowadzi do b. poważnych i groźnych dla życia następstw. W Polsce choruje na nadciś. ponad 3 mln ludzi. Z tego powodu nadciś. tętnicze powinno być lecz. jak najwcześniej i systematycznie.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE – stan chorobowy, w którym stwierdza się podwyższenie ciś. tętniczego krwi powyżej normy fizjologicznej.

Nadciś. może być objawem różnych chorób, np.:

- zatrucia ciążowego

- chorób nerek

- guza chromochłonnego nadnerczy

Istnieje jednak tzw. nadciś. samoistne, którego przyczyny nie są w pełni wyjaśnione. Nadciś. samoistne (choroba nadciśnieniowa) jest najczęstszą postacią nadciś. ( >80%).

KLASYFIKACJA NADCIŚNIENIOWA

W myśl zaleceń WHO klasyfikacja nadciś. wyróżnia 3 okresy:

- okres I charakteryzuje się brakiem zmian narządowych

- w okresie II stwierdza się przerost lewej komory

- w okresie III zaś występują już zaawansowane zmiany narządowe

Inny podział nadciś. wykorzystuje się przy ocenie wyników leczenia:

- nadciś. graniczne (18,7/12,0-23,3/13,3 kPa = 140/90 175/100 mmHg)

- nadciś. łagodne (ciś. rozkurczowe nie przekracza 13,9 kPa = 105 mm Hg)

- nadciś. umiarkowane (trwałe nadciś. rozkurczowe wynosi 13,9 – 15,3 kPa = 105 – 115 mmHg)

- nadciś. ciężkie (rozkurczowe wynosi przynajmniej 15,3 kPa= 115 mmHg) , w tym również nadciś. złośliwe.

NADCIŚNIENIE UMIARKOWANE udaje się niejednokrotnie opanować postępowaniem ogólnym:

- normalizacja masy ciała

- ograniczenie spożycia soli i alkoholu

- wyeliminowanie palenia papierosów

Należy ustalić, czy nadciś. ma charakter :

- pierwotny (samoistne)

- wtórny – choroby nerek, gruczołów wydzielania wew. m pheochromocytoma – guz z komórek chromochłonnych, barwiak – rzadki nowotwór rdzenia nadnerczy, koarktacja aorty – zwężenie cieśni aorty – rzadka wada wrodzona aorty, ciąża, stos. leków np. glikokortykosteroidów, estrogenów, indometacyny.

ZASADY WYKONYWANIA POMIARU CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI

Wykonując pomiary nadciś. tętniczego należy przestrzegać pewnych zasad:

- przed wykonaniem pomiaru pacjent powinien przez kilka min siedzieć w cichym pomieszczeniu

- ciś. rozkurczowe należy odczytywać w momencie zaniknięcia tonów Korotkowa

- ciś. tętnicze należy mierzyć na obu ramionach zwłaszcza podczas pierwszej wizyty

- pomiary należy wykonać również w pozycji stojącej zwłaszcza u osób starszych

ZASADY LECZENIA FARMAKOLOGICZNEGO

- zasady lecz. farmakologicznego przewidują rozpoczęcie lecz. od najmniejszych dostępnych dawek leków, ażeby zminimalizować dział. niepożądane

- dawkę można zwiększyć , a jeżeli nie daje to pożądanego wyniku należy dołączyć inny lek o innym mech. dział.

- niektóre leki hipotensyjne wymagają ostrożnego stos. od samego początku, ponieważ mogą spowodować gwałtowny spadek ciś. (inh. konwertazy angiotensyny, prazosyna), inne z kolei w wyniku nagłego odstawienia prowadzą do gwałtownego wzrostu ciś.

PODZIAŁ FARMAKOLOGICZNY LEKÓW P/NADCIŚNIENIOWYCH

LEKI MOCZOPĘDNE – diuretyki (tiazydy, furosemid, spironolakton)

LEKI HAM. AKTYWNOŚĆ UKŁ WSPÓŁCZULNEGO:

- leki β – adrenolityczne – propranolol, pindolol, oksprenolol, nadolol, metoprolol, acebutolol

- leki ham. ośrodkowo aktywność ukł. współczulnego – klonidyna, metyldopa, guanfacyna, urapidyl, rezepina, debryzochina

- leki α – adrenolityczne – prazosyna, trimazosyna, doksazosyna, terazosyna

- leki α i β – adrenolityczne labetalol

- inhibitory konwerazy angiotensyny – kaptopryl, enalapryl, lizynopryl, benazepryl, chinazapryl, peryndopryl, ramipryl, delapryl, spirapryl, fosynopryl i inne

- antagoniści receptora angiotensynowego – losartan, kondesartan, irbesartan, termisartan, walsartan i inne

- blokery kanałów wapniowych – nifedypina, nitrendypina, werapamil, diltiazem

- inne leki hipotensyjne – hydrazynoftalazyny, minoksydyl, diazoksyd, ketanseryna, moksonidyna, rilmenidyna

ZASADY LECZENIA NADCIŚNIENIA

- lecz. nadciś. ma na celu w miarę możliwości trwałą normalizację podwyższonego ciś. lub przynajmniej wyraźne obniżenie go do wartości zbliżonych do prawidłowych.

- uzyskanie tego efektu wymaga systematycznego. Długotrwałego leczenia, najczęściej przez całe życie chorego. Odstawienie leków p/nadciśnieniowych powoduje ponowny wzrost ciś. i postępy choroby.

- przed przystąpieniem do lecz. należy usunąć, jeśli jest to możliwe, potencjalne przyczyny nadciś. wtórnego, np. przez usunięcie guza chromochłonnego nadnerczy, normalizację zab. hormonalnych (hipertyreozy), zab. wydzielania estrogenów i inne.

- postępowanie terapeutyczne zależy przede wszystkim od stopnia i zaawansowania nadciś.

- uważano, że podstawowym kryterium w tym stanie chorobowym jest wartość rozkurczowego ciś. tętniczego krwi

- obecnie wielu klinicystów zwraca uwagę na większe znaczenie ciś skurczowego

W NADCIŚNIENIE ŁAGODNE – ciś. rozkurczowe <13,3 kPa – 90 – 104 mmHg podaje się przede wszystkim

- diuretyki tiazydowe

- inhibitory konwertazy angiotenzyny lub leki β – adrenolityczne

- jako wspomagające leki kojące

W NADCIŚNIENIU UMIARKOWANYM (ciś. rozkurczowe <14,7 kPa – 105-114 mmHg) podaje się:

- diuretyki tiazydowe i β – blokery

- metyldopę i klonidynę , lecz głównie w skojarzeniu

-stos. się podobne hydrazynoftalazyny lub inne leki rozszerzające naczynia (np. minoksydyl), prazosynę i inh. konwertazy angiotenzyny oraz blokery kanału wapniowego

W NADCIŚNIENIU CIĘŻKIM (ciś. rozkurczowe >16 kPa – 115 mmHg) stos. się w skojarzeniu:

- diuretyki tiazydowe

- leki β –adrenergiczne

- pochodne hydrazynoftalazyny, prazosynę, klonidynę, metyldopę czy guanetydynę

- blokery kanału wapniowego

- niekiedy podaje się leki ganglioplegiczne

W przełomach nadciś. (gwałtowne, nagłe i znaczne wzrosty ciś. krwi) stos. się:

- nifedypinę

- diazoksyd

- poch. hydrazynoftalazyny

- diuretyki tiazydowe

- nitroprusydek sodowy

W przełomach nadciś. u chorych z guzem chromochłonnym nadnerczy lekiem z wyboru jest fentoamina.

Nadciś. tętnicze często współistnieje z innymi chorobami. W zależności od choroby towarzyszącej pewne gr leków p/nadciśnieniowych są wskazane, a inne p/wskazane. I tak w nadciśnieniu tętniczym współistniejącym z

- chorobą niedokrwienną serca – wskazane są β – blokery, leki bokujące kanał wapniowy i inh. ACE

- niewydolnością krążeniowa – wskazane są leki moczopędne, inh. ACE, prazosyna, dihydralazyna

- zab. rytmu serca z:

• Bradykardia – wskazane są inh. ACE, dihydralazyna, nifedypina, prazosyna

• Tachykardia (częstoskurcz, przyspieszenie czynności serca powyżej 120/min) – wskazane są klonidyna, β –blokery, diltiazem i werapamil

• Cukrzycą – wskazane inh. ACE – nie stos. β- blokerów i tiazydowych leków moczopędnych

• Niewydolnością nerek – wskazane prazosyna, leki blok. Kanał wapniowy, dihydralazyna, pętlowe leki moczopędne- nie stos. klonidynę

• Chorobami dróg oddechowych – nie stos. β -blokerów